各乡镇卫生院,委直各单位：

   按照《郏县居民健康签约服务实施方案的通知》（郏卫〔2015〕178号）要求，为进一步推进县域综合医改，全面做好重点人群签约服务工作，现将有关事宜通知如下：

    一、开展摸底调查

    各乡镇卫生院负责全面做好辖区居民基本情况摸底调查，对老年人、慢性病和严重精神障碍疾病患者、孕产妇、儿童、残疾人以及留守家庭、贫困家庭、失独家庭等重点人群进行分类统计，登记造册。

   二、明确签约重点

对留守家庭、贫困家庭、失独家庭实行居民健康签约服务全覆盖，以老年人、孕产妇、儿童为重点，全面按照《基本公共卫生服务规范》和《郏县居民健康签约服务实施方案》等有关要求，对患有心脑血管疾病、颈肩腰腿痛和糖尿病等慢性疾病和严重精神障碍性疾病的重点人群进行服务。

   三、落实服务内容

   由各乡镇卫生院服务团队和村卫生室签约医生提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务应当涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务要涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务内容。

  （一）基本医疗基础性签约服务包。

   适用于所有居民。每年为家庭成员开展健康状况评估，提供健康指导；在村卫生室诊疗只收取药品个人负担部分费用，不需缴纳其他费用；提供24小时免费上门访视服务；专门告知上级组织的送医下乡活动；家庭医生为签约居民提供常见病、多发病的初级诊治，推行分级诊疗，需要转上级医院诊疗的病例，家庭医生要及时提供转诊服务并履行转诊手续。

   (二)公共卫生服务基础性签约服务包。

   按照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）要求，为辖区居民提供公共卫生服务。

    四、严格服务管理

   （一）加强组织协调。县级公立医院、公共卫生机构和对口帮扶单位负责为签约团队提供人才、设备和技术资源支持。乡镇卫生院负责组建服务团队、业务指导和综合管理。村卫生室作为签约服务主体，乡村医生是第一责任人。由县、乡、村三级医疗卫生机构共同为留守家庭、贫困家庭、失独家庭等重点人群疾病患者提供有个性化的医疗卫生服务：一是村卫生室工作人员每周上门服务一次;二是乡镇卫生院组建由全科医生、执业护士和公共卫生人员组成的服务团队每月上门服务一次;三是县级公立医院组织专家，每季度开展一次义诊巡回医疗活动。对留守家庭、贫困家庭、失独家庭等重点人群疾病患者进行健康教育、体检、诊断、用药指导和治疗疗效评估等有针对性的个性化医疗卫生服务。

   （二）强化协作联动。按照分级诊疗要求，由乡镇卫生院统筹做好辖区村卫生室与乡镇卫生院之间的转诊工作，并建立与县级医疗机构相衔接的双向转诊机制。制定转诊制度，建立转诊登记，规范就医流程，引导有序就医，促进分级诊疗。

  （三）注重服务实效。各乡镇卫生院要认真组织，做好宣传，全面提高对签约服务工作的认识；要建立绩效考评机制，落实签约医生和团队责任；实行院长、副院长包片，服务团队包村，乡村医生包户的“网格化”管理模式，做到村村有人管、户户有人包。注重在“真签约、真服务、见实效”上下功夫，切实让群众感受到平时健康有人管、得病需要有人帮。  

    附件：1.郏县家庭医生签约服务团队工作职责

          2.郏县家庭医生签约服务签约医生职责

          3.郏县家庭医生签约服务流程

          4.郏县家庭医生签约服务双向转诊流程

          5.郏县家庭医生签约服务登记表

          6.郏县家庭医生签约服务工作月报表

          7.郏县家庭医生签约服务双向转诊登记表

          8.双向转诊单

          9.郏县家庭医生签约服务记录表    

                              2017年5月15日

附件1

郏县家庭医生签约服务团队工作职责

  一、团队成员职责

   团队长：

   1.在卫生院整体部署下，全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。

   2.掌握签约居民健康状况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及方案。

   3.做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。

   4.每季度至少召开一次团队工作会，进行工作质量控制和阶段总结。

   5.做好团队工作的记录、统计、核实、并参与团队人员的绩效考核。

   全科医生：

   1.详细掌握签约居民的健康状况，与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行一次健康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案/措施。

   2.按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，重点针对老人，儿童，孕产妇、残疾人、失独家庭、留守儿童、空巢老人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等特殊人群开展规范化管理。

   3.在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。

   4.完成团队长交给的其他工作任务。

   公卫医生：

   1.掌握签约居民健康状况。

   2.在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。

   3.在团队长的带领下，提供人群的预防保健，健康促进服务，如健康教育、健康行为干预、危险行为干预、危险因素干预健康知识宣传等。

   4.与全科医生合作组织实施慢性病预防，筛查、随访、控制、监测。

   5.孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视。

   6.完成团队长交办的其他任务。

   执业护士：

   1.掌握居民基本健康状况。

   2.在开展工作过程中，建立并主动使用健康档案。

   3.与其他团队成员合作，为居民提供预防保健、护理、健康教育、咨询、随访服务。

   4.提供必要的护理技术指导。

   5.完成团队长交办的其他任务。

  二、团队重点服务对象

   主要以辖区内65岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、冠心病、脑血管后遗症、肿瘤、慢阻肺等慢性病患者、残疾人、贫困人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群。

   三、团队服务内容

  （一）提供基本医疗服务

  1.常见病、多发病的预约、诊疗服务。

   2.门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

   （二）基本公共卫生服务  

  1.根据国家基本公共卫生服务项目技术规范，为签约居民提供各项基本公共卫生服务，优先为65岁以上老年人、0－6岁儿童、孕产妇、慢性病患者的家庭提供上门服务。

   2.为签约居民建立电子健康档案，按规范进行动态管理。每年为签约居民进行1次健康状况评估，全面掌握签约居民健康信息，根据签约居民健康状况和需求，为签约居民提供个性化健康管理建议。每年对签约居民提供不少于4次的主动健康咨询指导服务，指导签约居民开展健康自我管理。提供针对性的健康干预措施和健康保健计划，提供连续性健康管理服务。

   3.提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。定期通过门诊、电话、上门等方式对签约居民及其家庭成员的健康状况进行调整和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

   4.运用适宜技术，为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗。为诊断明确的高血压、II型糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导。

   （三）健康管理服务

  根据居民健康状况和需求，提供中西医健康咨询、健康监测、健康评估、康复指导等综合、连续性的健康管理服务，指导帮助签约服务对象开展自我健康管理。

   四、团队工作措施

   1.各乡镇卫生院月初制定团队入村工作计划，具体时间、地点，提前一天通知卫生室，卫生室签约医生协同团队人员，进行合理分工，团结协作，按时间进度完成任务。

   2.公示团队人员姓名、专业、电话，卫生院统一制作居民健康签约服务团队公示牌，在各村卫生室门口，各村显要位置公示。

   3.统一服务形象，签约服务团队入村入户服务要统一着装，佩戴统一的工作牌，携带血压计、血糖仪、听诊器、出诊箱等，做到统一服务形象，让居民逐步了解、熟悉并自愿选择家庭医生。

   4.按时开展团队服务，各服务团队按照分包村情况，每月必须到一个村进行一次服务活动，特殊情况及时调整，每次团队服务不少于半天。

   5.及时进行资料归档，对于每次辖区开展服务活动需及时进行资料收集、整理、汇总，每个月召开一次团队工作会议，进行一月工作总结，发现问题及时改进，不断提高服务质量。

   6.每月以查看资料统计工作数量、现场考核、调查居民满意度的方法，对团队开展工作进行考核，并纳入绩效。

附件2

郏县家庭医生签约服务签约医生职责

   一、家庭医生在团队长的领导下，开展居民健康管理工作。

   二、积极开展为居民签约式服务工作，认真完成签约目标。

   三、运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗。

   四、为签约居民建立电子健康档案，按规范进行动态管理。

   五、为诊断明确的高血压、Ⅱ型糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。

   六、对居家重性精神疾病患者及肢体残疾等病人提供随访和康复指导服务。

   七、开展健康教育及健康咨询，落实免疫接种、妇幼保健管理、老年人健康管理、传染病消毒隔离指导等公共卫生服务工作任务。

   八、提供日常门诊、预约门诊等服务。

   九、执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度。

   十、为有需求的签约服务对象优先提供上级医院的转诊服务。

附件3

郏县家庭医生签约服务流程

                                       建立完善健康档案

老年人、残疾人等重

点人群保健，高血压

、糖尿病等慢性病人

群管理

疾病筛查定期干预

电话咨询健康宣教

附件4

郏县家庭医生签约服务双向转诊流程

                   需转诊到乡镇卫明确诊断后指导

            生院诊断治疗   在村卫生室治疗

                           病情稳定需转回

             需转诊到县级  到乡镇卫生院后

             医院就诊      续住院治疗

注：具体转诊方式和优先措施，依相关转诊医院规定执行。

附件5

郏县家庭医生签约服务登记表

  服务协议号：                               签约日期：      年     月    日

本章：签约    户数    签约    人数

附件6

郏县家庭医生签约服务工作月报表

上报单位（加盖公章）：                      日期：   年   月   日

   备注：贫困家庭指纳入健康扶贫管理家庭。

   报表人：                      联系电话：                     审核人：

附件7

郏县家庭医生签约服务双向转诊登记表

备注：此表由双向转诊医院保存备查。

附件8

双向转诊单（存根）

双向转诊单

转诊方式：1.上转   2.下转                   编号          

患者姓名：

性别：

年龄：

职工医保□ 居民医保□ 新农合□ 自费□

转诊医疗机构：

转往医疗机构：

病情摘要及处置情况、后续治疗方案与管理建议：

转诊目的：

转送方式：上级医院到转诊单位接收□ 转诊单位护送□ 患者自理□

患方知情同意签字：

转出时间：      年    月    日    时    分

盖章：

转诊医生：        

转

入

接收医疗机构：

时间：      年    月    日    时    分

接诊医生：          

附件9

郏县家庭医生签约服务记录表

                                    协议服务号：

服务日期：   年   月   日                    

健康档案号：

服务地点：

姓名

性别：男   女

年龄

联系电话：

服务人群

普通人群□ 老年人□ 孕产妇□ 儿童□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 残疾人□ 失独家庭□ 结核病□ 职业病□ 贫困家庭□ 留守家庭□ 严重精神障碍患者□  慢性阻塞性肺疾病□  其他特殊人群□

费用

方式

城镇职工基本医疗保险□ 城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗□ 贫困救助□ 全自费□ 其他

药物过敏史：无□   有：青霉素□  磺胺□  链霉素□   其他□

一般情况

体温      ℃

血压      mmHg

脉率    次/分钟

心率    次/分钟

呼吸频率     次/分钟

服务内容

中医指导内容：

健康指导内容：戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□ 锻炼□减体重□其他        

满意度调查：非常满意□  满  意□  不满意□

家庭医生签名：                        接受服务居民签名：

备注：

  郏县卫生计生委办公室               2017年5月15日印发