河南省住房城乡建设系统
行政处罚文书格式范本
（试行）
河南省住房和城乡建设厅
二零二二年四月
说 明
1.《河南省住房城乡建设系统行政处罚文书格式范本（试行）》适用于全省各级住房城乡建设系统行政执法文书制作。
2.制作、打印执法文书，请参照《党政机关公文格式》。
3.填写当事人的基本情况时，其姓名或名称应与身份证、营业执照等证明当事人主体资格的材料保持一致。填写依据时，应写明引用法律的全称和具体的条、款、项。
4.填写案由应按照“当事人姓名或名称+涉嫌+违法行为性质+案”的格式填写。
5.制作笔录发现确需修改的，应将修改处划掉，在旁边空隙处书写正确文字后，由当事人或相关人员按手印或签名进行确认。修改内容不得遮盖原有记录内容。
6.行政执法过程中实施行政指导的，可根据具体情形制作相关文书。
7.各地住房城乡建设主管部门可结合本地实际，参照适用。
目 录
1. 案卷封面 1
2. 案卷目录 2
3. 行政处罚委托书 3
4. 行政处罚案件（不予）立案审批表 4
5.（行政机关名称）立案通知书 5
6. 询问笔录 6
7. 现场检查（勘验）笔录 7
8. 现场勘验图 9
9. 现场照片及说明 10
10. 电子数据证据提取笔录 11
11. （行政机关名称）取证单 12
12.（行政机关名称）送达地址及方式确认书 13
13.（行政机关名称）责令（限期）改正通知书 14
14.（行政机关名称）整改复查意见书 15
15.（行政机关名称）复工通知书 16
16.（行政机关名称）责令退赔违法所得通知书 17
17.（行政机关名称）限期提供材料通知书 18
18.（行政机关名称）协助调查函 19
19.（行政机关名称）抽样取证通知书 20
20.（行政机关名称）抽样取证物品处理通知书 21
21. 先行登记保存证据审批表 22
22.（行政机关名称）先行登记保存证据通知书 23
23.（行政机关名称）先行登记保存证据物品处理通知书 24
24. 电子技术监控设备记录审核表 25
25. 涉案行政执法视（音）频记录登记表 26
26.（行政机关名称）查封（扣押）决定书 27
27.（行政机关名称）延长查封（扣押）期限决定书 29
28.（行政机关名称）查封（扣押）物品移送告知书 30
29. 查封（扣押）现场笔录 31
30.（行政机关名称）解除查封（扣押）决定书 33
31. 案件调查终结报告 35
32.（不予）行政处罚事先告知审批表 36
33.（行政机关名称）不予行政处罚事先告知书 37
34.（行政机关名称）行政处罚事先告知书 38
35. 陈述申辩笔录 39
36. 陈述申辩复核意见书 40
37.（行政机关名称）行政处罚听证通知书 41
38.（行政机关名称）行政处罚听证公告 42
39. 行政处罚听证笔录 43
40. 行政处罚听证报告 44
41. 重大复杂案件集体讨论笔录 45
42. 案件移送审批表 46
43. 案件移送函 47
44.（不予）行政处罚决定审批表 49
45.（行政机关名称）不予行政处罚决定书 50
46.（行政机关名称）行政处罚决定书 51
47.（行政机关名称）当场行政处罚决定书 52
48. 行政处罚文书送达回证 53
49. 行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表 54
50.（行政机关名称）延期（分期）缴纳罚款决定书 55
51.（行政机关名称）不予延期（分期）缴纳罚款决定书 56
52. 行政处罚没收财物处理审批表 57
53. 没收财物处理清单 58
54.（行政机关名称）行政决定履行催告书 59
55.（行政机关名称）代履行决定书 60
56.（行政机关名称）代履行催告书 61
57.（行政机关名称）立即代履行决定书 62
58.（行政机关名称）立即代履行事后通知书 63
59.（行政机关名称）代履行完毕确认书 64
60.（行政机关名称）代履行费用追缴决定书 65
61．（行政机关名称）申请法院强制执行审批表 66
62．强制执行申请书 67
63．行政强制执行现场笔录 69
64．行政处罚案件结案审批表 70
65. 卷内备考表 71
1.案卷封面
行政机关名称
| |||
年度行政处罚案卷 | |||
案件名称 | |||
行政处罚 决定书文号 | |||
行政处罚 决定内容 | |||
承办单位 | 承 办 人 | ||
立案日期 | 年 月 日 | 结案日期 | 年 月 日 |
归 档 人 | 归档日期 | 年 月 日 | |
保管期限 | 归 档 号 | ||
本案共 卷 页 第 卷 | |||
2.案卷目录
序号 | 文 号 | 文书名称 | 日 期 | 页 码 | 备注 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
8 | |||||
9 | |||||
10 | |||||
11 | |||||
12 | |||||
13 | |||||
14 | |||||
15 | |||||
16 | |||||
… |
3.行政处罚委托书
（文号）
委托行政机关：
法定代表人（负责人）： 地址：
受委托组织：
法定代表人（负责人）： 地址：
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，经（委托行政机关）与（受委托组织）研究，现由（委托行政机关）委托（受委托组织）实施：（处罚事项和实施范围）。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。
委托期间，（受委托组织）在委托范围内，必须以（委托行政机关）的名义实施行政处罚，并接受（委托行政机关）的监督；由此产生的法律后果，由（委托行政机关）承担。（受委托组织）不得将委托事项再委托。
法定代表人（负责人）：签名 法定代表人（负责人）：签名
委托行政机关（印章） 受委托组织 （印章）
年 月 日 年 月 日
4.行政处罚案件（不予）立案审批表
案件名称 | ||||
当事人 | 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
案件来源 | □检查 □投诉 □举报 □移送 □曝光 □交办 □其他 | |||
简要案情 | ||||
（不予） 立案依据 | ||||
承办人 意 见 | （建议立案或不立案及不立案理由）
承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 | （拟同意或不同意，建议该案件主办人是 ，协办人是 ） 负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 |
负责人：签名 年 月 日 | |||
5.（行政机关名称）立案通知书
（文号）
（个人姓名或单位名称）：
你（单位）涉嫌实施的 行为，本机关已依法予以立案，并将开展进一步调查。调查终结后，本机关将依法作出处理。
根据 《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条第二款的规定，你（单位）有义务如实回答本机关的询问，并协助本机关依法开展调查或者检查，不得阻挠。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十五条的规定，你（单位）有权进行陈述和申辩。在本机关调查期间，你（单位）可以陈述事实、理由，提交相应证据。本机关将对你（单位）提出的意见进行复核；你（单位）提出的事实、理由或者证据成立的，本机关将予以采纳。
行政机关印章
年 月 日
行政执法人员： 执法证件号：
行政执法人员： 执法证件号：
联 系 电 话： 地 址：
当事人（委托代理人）：签名按指印 年 月 日
6.询问笔录
第（ ）次
询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分
询问地点： 询问事由： 行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号： 记录人： 执法证号：
一、被调查询问人基本情况
被询问人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住 址： 电 话：
与本案关系：（是当事人、法定代表人、现场负责人、受委托人、监护或其他）
二、告知事项
问：我们是 的行政执法人员 ， ，执法证号分别是 ， ，这是我们的执法证件，请你确认。现依法向你调查（询问），请如实回答所问问题。如认为执法人员与案件有直接利害关系或者其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避，你是否申请回避?
答：（申请回避及理由或不申请回避）
三、询问内容
问：（采用一问一答方式进行）
答：
问：你是否有阅读能力，若阅读有困难，我们可以读给你听。请你仔细核对以上笔录，若笔录有误请指出来，我们将给予更正，若笔录与你说的一致，请你确认无误后在笔录上逐页签名按手印确认。
（以下是笔录尾页）
被询问人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”（拒绝签注的，注明拒签事由）。
被调查（询问）人：签名 年 月 日
行政执法人员：签名 年 月 日
记录人：签名 年 月 日
第 页 共 页
7.现场检查（勘验）笔录
检查（勘验）时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
检查（勘验）地点：
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
记录人：
一、被检查（勘验）人（单位）基本情况
被检查（勘验）单位名称：
法定代表人（负责人） 统一社会信用代码：
住址： 电 话：
被检查（勘验）人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电 话：
现场负责人：
二、见证人基本情况
见证人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住 址： 电 话：
三、告知事项（表明身份及告知记录）
问：我们是 的行政执法人员 ， ，执法证号分别是 ， ，这是我们的执法证件，请你确认。请配合开展检查（勘验），并如实回答所问问题。如认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避，你是否申请回避？
答：（申请回避及理由或不申请回避）
四、现场检查（勘验）情况
检查（勘验）记录：1.到达现场情况；2.在场人、见证人、现场负责人；3.法定许可证件查验、检查勘验对象情况；4.现场检查情况（施工进度及现场作业情况）；5.其他需要记录的情况；6.注明是否拍摄了现场照片或执法全过程音像记录，是否进行了现场勘验。7.其他需要记录的情况。
被检查（勘验）人（单位现场负责人）应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
被检查（勘验）人（单位现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”（拒绝签注的，注明拒签事由）。
被检查（勘验）人（单位）：签名或盖章 年 月 日
行政执法人员：签名 年 月 日
现场见证人：签名 年 月 日
记录人：签名 年 月 日
8. 现场勘验图
9.现场照片及说明
（照片粘贴处）
| ||||||
照片内容： | ||||||
拍摄地点： | 拍 摄 人： | |||||
拍摄时间： 年 | 月 | 日 | 时 | 分 | 制 作 人： | |
当 事 人： | ||||||
见 证 人： | ||||||
行政执法人员： 行政执法人员： | 执法证件号： 执法证件号： | |||||
当事人联系地址： | 联系电话： | |||||
备 注： | ||||||
10.电子数据证据提取笔录
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点：
□被检查单位名称：
法定代表人（负责人）： 统一社会信用代码：
地址： 电 话：
□被检查人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电 话：
提取人：
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
提取的电子数据原始存储介质名称及状态：
提取方法和过程：
提取的电子数据内容：
电子数据的完整性校验值：
被检查人（单位现场负责人）应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
被检查人（单位现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”（拒绝签注的，注明拒签事由）。
被检查人（单位）：签名或盖章 年 月 日
提取人：签名 年 月 日
行政执法人员：签名 年 月 日
第 页 共 页
11. （行政机关名称）取证单
证据名称 | |||
取证时间 | 证据提供人意见：以下证据由本人（单位）提供，保证提供的材料及所反映的事实是真实的，如作伪证，愿承担相应法律责任。
提供人签字或盖章： | ||
取证地点 | |||
取 证 人 （执法证件号） | |||
提 供 人 | |||
（证据粘贴处/证据明细登记处） 例：身份证复印件 施工许可证（含附件）4页 施工总承包合同50页 监理合同20页
| （加盖单位骑缝章、身份证复印件可不加盖印章） | ||
告知： 1.如果属于当事人或者知情人（组织）提供的，提供人签字后表示已经确认本证据单上的证据材料是其提供的，保证所提供的证据材料以及所证明的事实是真实的，并承担相应的法律责任。 2.本件非原件的，本件上应由原件持有人签字（盖章）确认与原件无误。 | |||
12.（行政机关名称）送达地址及方式确认书
案件名称 | ||||||||
当事人 | 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | ||||||
统一社会信用代码 | ||||||||
地 址 | 电 话 | |||||||
个人姓名 | 工作单位 | |||||||
证件类型 | 证件号码 | |||||||
住 址 | 电 话 | |||||||
行政机关 | 联 系 人 | 电 话 | ||||||
地 址 | ||||||||
告知事项 | 1.为便于当事人及时收到相关文书，当事人应当如实提供确切的送达地址。 2.确认的送达地址适用于行政处罚全过程。如果送达地址有变更，当事人应当及时书面告知变更后的送达地址。 3.如果提供的地址不确切，或者不及时告知变更后的地址，使文书无法送达或者未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的后果。 4.接受电子送达方式的，以发送方设备显示发送成功视为送达。但当事人证明到达其特定系统的日期与发送方对应系统显示发送成功的日期不一致的，以当事人证明到达其特定系统的日期为准。 | |||||||
送达地址 及 方 式 | 签 收 人 | 手机号码 | ||||||
证件类型 | 证件号码 | |||||||
确认送达地址 | 邮 编 | |||||||
是否接受 电子送达 | □手机号码： □是 □传真号码： □电子邮箱： | □否 | ||||||
当事人 确 认 | 我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，确认了上栏送达方式，并保证所提供的各项内容是正确的、有效的。如在案件办理过程中发生变化，将及时书面告知你单位。
当事人:签名或盖章 年 月 日 | |||||||
（文号）
13.（行政机关名称）责令（限期）改正通知书
（文号）
：
经调查，你（单位）存在下列违法事实： ，违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，现责令你（单位）：
□立即停止违法行为。
□限期改正违法行为，于 年 月 日前改正，具体改正内容及要求如下：
你（单位）如不服本通知，可以自收到本通知书之日起六十日内依法向 申请行政复议，也可以自收到本通知书之日起六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
行政机关联系人：
行政机关电话：
行政机关地址：
行政机关印章
年 月 日
14.（行政机关名称）整改复查意见书
（文号）
：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出了《（行政机关名称）责令（限期）改正通知书》（文号），经对你（单位）整改情况进行复查：
□你（单位）已经按照要求整改完毕。
□你（单位）未按照要求整改，现提出以下意见：
行政机关印章
年 月 日
15.（行政机关名称）复工通知书
（文号）
：
经查，你（单位）于 年 月 日，在
进行 的行为。根据
的规定，责令你（单位）自 年 月 日停工。现经查验，你（单位）已 。现通知你（单位）可以自 年 月 日起复工。
特此通知。
行政机关印章
年 月 日
16.（行政机关名称）责令退赔违法所得通知书
（文号）
：
经调查，你（单位）存在下列违法事实： ，违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条第二款规定，现责令你（单位）自收到本通知书之日起 日内，将 （大写） 元退赔给 。除依法应当退赔的外，本机关将依法予以没收。
行政机关联系人：
行政机关电话：
行政机关地址：
行政机关印章
年 月 日
17.（行政机关名称）限期提供材料通知书
（文号）
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条第二款和 （法律依据名称及条、款、项具体内容 ） 的规定，请你（单位）自收到本通知书之日起 日内，向本机关提供以下材料：
1.
2.
3.
逾期不提供或者拒绝提供相关材料的，将依法承担法律责任。
行政机关联系人：
行政机关电话：
行政机关地址：
行政机关印章
年 月 日
18. （行政机关名称）协助调查函
（文号）
：
在办理 案件中，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十六条和 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，请你单位协助以下事项：
1.
2.
3.
请自收到协助调查函之日起 日内将调查结果及相关材料告知我单位。需要延期完成或者无法协助的，请在期限届满前予以书面告知并说明理由。
行政机关联系人：
行政机关电话：
行政机关地址：
行政机关印章
年 月 日
19.（行政机关名称）抽样取证通知书
（文号）
：
你（单位）因 行为，涉嫌违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见抽样取证物品清单）进行抽样取证。
附：抽样取证物品清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 |
当事人：签名或盖章 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
20.（行政机关名称）抽样取证物品处理通知书
（文号）
：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出了《（行政机关名称）抽样取证通知书》（文号），对 等物品进行了抽样取证。根据调查（检验、检测、鉴定）结果，依据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，对被抽样取证的物品作出以下处理（见抽样取证物品处理清单）。
附：抽样取证物品处理清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 处理方式 |
当事人：签名或盖章 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
21.先行登记保存证据审批表
案件名称 | |||||
当事人 | 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | |||
统一社会信用代码 | |||||
地 址 | 电 话 | ||||
个人姓名 | 工作单位 | ||||
证件类型 | 证件号码 | ||||
住 址 | 电 话 | ||||
拟 先 行 登记保存证据地点 | 拟 先 行 登记保存 证据期限 | 年 月 日 至 年 月 日 | |||
先行登记保存证据 的 理 由 | |||||
先行登记保存证据法律依据 | |||||
承办人 意 见 | （建议先行登记保存证据）
承办人：签名 年 月 日 | ||||
承办机构 审核意见 | （拟同意或拟不同意及不同意理由）
负责人：签名 年 月 日 | ||||
行政机关负 责 人 审批意见 | （同意或不同意）
负责人：签名 年 月 日 | ||||
22.（行政机关名称）先行登记保存证据通知书
（文号）
：
你（单位）因 行为，涉嫌违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见先行登记保存证据物品清单）予以先行登记保存。先行登记保存证据物品自 年 月 日至 年 月 日，以 方式，存放于 。
附：先行登记保存证据物品清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 |
当事人：签名或盖章 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
23.（行政机关名称）
先行登记保存证据物品处理通知书
（文号）
：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出了《（行政机关名称）先行登记保存证据通知书》（文号），对 等物品先行登记保存证据。本机关于 年 月 日至 年 月 日，对先行登记保存证据物品以 方式，存放于 。
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，对被先行登记保存证据的物品作出以下处理（见先行登记保存证据物品处理清单）。
附：先行登记保存证据物品处理清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 处理方式 |
当事人：签名或盖章 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
24.电子技术监控设备记录审核表
案件名称 | |||||
电子技术监控设备情 况 | 设备名称 | 设备编号 | |||
设置地点 | |||||
记录时间 | |||||
记录违法 事实以及 证明事项 | |||||
法 制 和 技 术 审 核 情 况 | 电子技术监控设备是否符合标准 | □是□否 | |||
电子技术监控设备是否设置合理 | □是□否 | ||||
电子技术监控设备是否标志明显 | □是□否 | ||||
电子技术监控设备设置地点是否向社会公布 | □是□否 | ||||
记录内容是否真实、清晰、完整、准确 | □是□否 | ||||
是否发现其他不符合要求的情况 | □是□否 | ||||
审核意见 |
（经审核，该设备符合技术标准，记录内容符合证据要求。）
审核人：签名 年 月 日 | ||||
25.涉案行政执法视（音）频记录登记表
案件名称 | ||||
1 | 记录内容 | |||
证明事项 | 时间节点 | |||
拍摄时间 | 拍摄地点 | |||
2 | 记录内容 | |||
证明事项 | 时间节点 | |||
拍摄时间 | 拍摄地点 | |||
制 作 人 | 行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号： | |||
制作方法 | ||||
（文号）
当事人：
统一社会信用代码（身份证号码）：
住所（地址）：
经查，你（单位）存在 的违法行为，依据（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，决定对你（单位）的 予以查封（扣押），清单附后。
查封（扣押）期限为 日，自 年 月 日起至 年 月 日止。如因检测、检验、检疫或者技术鉴定需要顺延期限的，或因情况复杂依法需要延长期限的，本机关将另行书面告知。在查封（扣押）期限内，你（单位）不得损毁、销毁或转移。
查封（扣押）现场/物品存放地点： 。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向 人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向 人民法院提起行政诉讼。
行政机关印章
年 月 日
地 址： 邮政编码：
联 系 人： 联系电话：
26-1查封（扣押）物品清单
序号 | 物品名称 | 规格 型号 | 数 量 | 生产日期 （批号） | 生产 单位 | 物品 特征 | 备注 |
27.（行政机关名称）
（文号）
当事人：
统一社会信用代码（身份证号码）：
住所（地址）：
因你（单位） 的行为，涉嫌违反了 的规定。本机关于 年 月 日向你（单位）作出《查封（扣押）决定书》（文号），对你（单位）的有关场所、设施或物品实施了查封（扣押）。
现因（具体理由） ，根据 的规定，决定延长查封（扣押）期限 日（延长时间自 年 月 日至 年 月 日止）。
如你（单位）不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议；也可以在六个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。
行政机关印章
年 月 日
地 址： 邮政编码：
联 系 人： 联系电话：
查封（扣押）物品移送告知书
（文号）
（个人姓名或单位名称） ：
你（单位）（ 案由 ）一案，根据法律规定，本机关已于 年 月 日依法移送 （被移送机关名称） 处理。
依据（查封（扣押）决定书及文号）实施查封（扣押）的 （物品）也一并移送。
被移送机关地 址：
被移送机关联系人： 联系电话：
行政机关印章
年 月 日
行政执法人员： 执法证件号：
行政执法人员： 执法证件号：
联 系 电 话： 地 址：
当事人（被委托人）签名： 年 月 日
29.查封（扣押）现场笔录
实施事由：
实施时间： 年 月 日 时 分至 时 分
实施地点： 天气：
行政执法人员： 执法证件号：
执法证件号：
记 录 人： 执法证件号：
当 事 人： 法定代表人或负责人：
住所（住址）: 联系电话：
现场见证人：
一、现场情况及告知事项：
对当事人涉嫌 的行为，行政执法人员依法实施查封（扣押）。
□1．当事人在现场，行政执法人员向当事人：
（1）出示行政执法证件；
（2）告知采取查封（扣押）的理由是 （具体理由） ，
根据 的规定；
（3）告知对采取的查封（扣押）如有异议的，可以进行陈述、申辩；
（4）告知如对本查封（扣押）不服，可以在收到决定书之日起六十日内向 申请行政复议，也可以在收到决定书之日起六个月内直接向 人民法院提起诉讼。
当事人（法定代表人或负责人）：签名或盖章 年 月 日
现场见证人：签名 年 月 日
行政执法人员：签名 年 月 日
第 页 共 页
□2．当事人不在现场：
行政执法人员邀请现场见证人 （见证人姓名） 到场，并出示行政执法证件。
二、当事人的陈述、申辩情况：
□当事人未进行陈述、申辩。
□当事人进行了陈述申辩称：（陈述、申辩的具体内容）。
三、现场处理情况：
□行政执法人员听取当事人的陈述、申辩后，认为
。
□行政执法人员对 （场所、设施、财物的名称、数量等） 实施了查封（扣押）。
□行政机关作出了 （查封（扣押）决定文书名称和文号） ，并交由 签名确认。
□行政执法人员当场向当事人交付上述（查封（扣押）决定文书名称）。
□行政执法人员对实施查封（扣押）的过程进行了音像记录。
□
（以下是笔录尾页）
当事人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”（拒绝签注的，注明拒签事由）。
当事人（法定代表人或负责人）：签名或盖章 年 月 日
现场见证人：签名 年 月 日
行政执法人员：签名 年 月 日
第 页 共 页
（文号）
当事人：
统一社会信用代码（身份证号码）：
住所（地址）：
因你（单位）涉嫌 的违法行为，本机关于
年 月 日，向你（单位）作出《查封（扣押）决定书》（文号），对你（单位）有关场所、设施或物品予以查封（扣押）。
根据《中华人民共和国行政强制法》第二十八条的规定，决定解除对相应场所、设施或物品的查封（扣押）。你（单位）于 年 月 日前到 （具体地点） 取回。逾期不取回的，本机关将依法予以处置。
如你（单位）不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议；也可以在 六个月内直接向
人民法院提起行政诉讼。
附：解除查封（扣押）清单
行政机关印章
年 月 日
地 址： 邮政编码：
联系人： 联系电话：
30-1查封（扣押）物品清单
序号 | 物品名称 | 规格 型号 | 数 量 | 生产日期 （批号） | 生产 单位 | 物品 特征 | 备注 |
31.案件调查终结报告
单位名称： 法定代表人（负责人）：
统一社会信用代码：
地 址： 电 话：
个人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住 址： 电 话：
调查时间： 年 月 日至 年 月 日
案件承办人： 、
内容：
一、当事人违法的事实和证据，违反的法律依据名称及条、款、项具体内容。
二、根据违法事实、性质、情节和社会危害程度，参照《行政处罚裁量基准》，载明违法行为适用的行政处罚裁量具体内容、等次。
三、拟作出行政处罚的法律依据名称及条、款、项具体内容及行政处罚建议。
年 月 日
32.（不予）行政处罚事先告知审批表
案件名称 | ||||
当事人
| 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | ||
统一社会信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
权利告知 | □陈述申辩 □ 听证 | |||
简要案情和建议作出（不予）行政处罚决定的理由、依据及内容 |
承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构审核意见 | （拟同意或不同意及不同意的理由）
负责人：签名 年 月 日 | |||
法制机构审核意见 | （通过或不予通过及不予通过理由）
负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关负 责 人 审批意见 | （同意或不同意）
负责人：签名 年 月 日 | |||
33.（行政机关名称）不予行政处罚事先告知书
（文号）
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，已经构成违法。 （列举证据形式、阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，依据《中华人民共和国行政处罚法》□第三十条□第三十一条□第三十三条和（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关拟对你（单位）不予行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起 5日内提出书面陈述、申辩意见，或到（ 地点 ）进行陈述、申辩。逾期未陈述、申辩的，视为你（单位） 放弃陈述、申辩权利。
行政机关联系人：
行政机关电话：
行政机关地址：
行政机关印章
年 月 日
34.（行政机关名称）行政处罚事先告知书
（文号）
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，已经构成违法。 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照（行政处罚裁量基准的具体内容），你（单位）的违法行为属于 （轻微、一般、严重或者特别严重）。
根据（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关拟对你（单位）作出以下行政处罚：
1.
2.（其中为罚款处罚的，罚款数额应大写）
□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起 5日内提出书面陈述、申辩意见，或到（ 地点 ）进行陈述、申辩。逾期未陈述、申辩的，视为你（单位）放弃陈述、申辩权利。
□根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条的规定，你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当自收到本告知书之日起5日内向本机关提出。逾期不提出听证的，视为你（单位）放弃听证权利。
行政机关联系人：
行政机关电话：
行政机关地址：
行政机关印章
年 月 日
35.陈述申辩笔录
陈述申辩时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
陈述申辩地点：
□单位名称： 法定代表人（负责人）：
统一社会信用代码： 地址： 电话：
□个人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住 址： 电 话：
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
记 录 人：
陈述申辩内容：记录当事人或陈述申辩人对案件事实、处罚理由和依据、执法程序及案件性质、处罚情节轻重等陈述申辩的内容；承办人员根据需要，可询问当事人有关情况。
当事人应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
当事人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。” （拒绝签注的，注明拒签事由）
陈述申辩人：签名 年 月 日
行政执法人员：签名 年 月 日
记录人：签名 年 月 日
第 页 共 页
36.陈述申辩复核意见书
案件名称 | ||||
当 事 人 | 单位名称 | 法定代表人（负责人） | ||
统一社会信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
简要案情及拟处罚 意 见 | ||||
陈述申辩 情 况 | ||||
承 办 人 意 见 | （建议采纳或不采纳，以及不采纳的理由）
承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构审核意见 | （拟同意或不同意）
负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关负 责 人 审批意见 | （同意或不同意）
负责人：签名 年 月 日 | |||
37.（行政机关名称）行政处罚听证通知书
（文号）
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
根据你（单位） 年 月 日就 （案由） 一案提出的听证要求，本机关决定于 年 月 日 时 分在（听证地点和听证方式）举行（公开/不公开）听证。本次听证由 为听证主持人， 为听证员， 为记录员， 为翻译人员， 为鉴定人， 为勘验人，请你（单位）或者委托代理人持本通知准时参加。
如你（单位）认为听证主持人、听证员、记录员、翻译人员、鉴定人、勘验人等与本案有直接利害关系或者有其他关系可能影响听证公正的，有权申请回避。申请回避，应当自收到听证通知书之日起3日内向本机关提出申请并说明理由。你（单位）有正当理由需申请延期举行的，应当在 年 月 日前提出，由听证主持人决定是否延期。若无正当理由拒不出席听证的，视为放弃听证权利，本机关将终止听证。
参加听证前，请你（单位）注意下列事项：
1.当事人可亲自参加听证，也可以委托1-2名代理人参加听证。委托代理人参加听证的，应当在听证举行前提交由当事人签署或盖章的授权委托书，载明委托的事项和权限。
2.参加听证时，当事人或委托代理人应携带身份证明原件及其复印件和有关证据材料。
3.当事人有证人出席作证的，应通知有关证人出席作证，并事先告知本机关。
行政机关联系人：
行政机关电话：
行政机关地址：
行政机关印章
年 月 日
38.（行政机关名称）行政处罚听证公告
（文号）
根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条和（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关决定对
案件名称（包括当事人姓名或者名称、案由）举行听证，现将有关事项公告如下：
一、听证时间：
二、听证地点：
三、听证方式：
四、听证内容：
需要旁听听证的人员，可于 年 月 日前到本机关办理参加听证有关手续。
特此公告。
行政机关联系人：
行政机关电话：
行政机关地址：
行政机关印章
年 月 日
39.行政处罚听证笔录
案件名称：
听证时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
听证地点： 听证方式：
□单位名称： 法定代表人（负责人）：
统一社会信用代码： 地 址： 电话：
□个人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住 址： 电 话：
委托代理人： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住 址： 电 话：
委托代理人： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住 址： 电 话：
其他参加人： 工作单位：
案件调查人： 工作单位：
案件调查人： 工作单位：
听证主持人： 工作单位：
听证员： 工作单位：
记录员： 工作单位：
听证记录：（记录听证会开始阶段内容、调查阶段内容、辩论阶段内容、最后陈述申辩内容）
听证人员、听证参加人应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
听证参加人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”（拒绝签注的，听证主持人注明拒签事由）。
当事人（委托代理人）：签名或盖章 年 月 日
其他参加人：签名 年 月 日
案件调查人：签名 年 月 日
听证主持人：签名 年 月 日
听 证 员：签名 年 月 日
记 录 员：签名 年 月 日
第 页 共 页
40.行政处罚听证报告
案件名称：
听证时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
听证地点：
听证主持人： 工作单位：
听 证 员： 工作单位：
记 录 员： 工作单位：
其他参加人： 工作单位：
案件调查人： 执法证号：
案件调查人： 执法证号：
组织听证机关：
一、当事人基本情况
□单位名称： 法定代表人（负责人）：
统一社会信用代码： 地 址： 电话：
□个人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住 址： 电 话：
委托代理人： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住 址： 电 话：
委托代理人： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住 址： 电 话：
二、听证基本情况
三、处理意见和建议
听证主持人：签名 年 月 日
听证员：签名 年 月 日
41.重大复杂案件集体讨论笔录
案件名称：
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点：
集体讨论原因：
主持人： 职务： 记录人： 职务：
参加人及职务：
列席人及职务：
案件承办人汇报案件情况：
参加讨论人员意见和理由：
结论性意见：
参加讨论人员签名：
年 月 日
第 页 共 页
42.案件移送审批表
案件名称 | ||||
案件类型 | □一般违法案件 □涉嫌犯罪案件 | 案件来源 | ||
当 事 人 | 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
受移送机关 | ||||
简要案情 及处理情况 | ||||
移送法律 依 据 | ||||
承办人 意 见 | 建议移送 承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 | （拟同意或不同意及不同意理由）
负责人：签名 年 月 日 | |||
法制机构 审核意见 | （通过或不予通过及不予通过理由）
负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 | （同意或不同意）
负责人：签名 年 月 日 | |||
43.案件移送函
（文号）
：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查，在调查中发现： （移送理由） 。根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，现将该案件移送你单位处理。
附：
1.案件有关材料 件：
（1）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清单（43－1）
行政机关印章
年 月 日
43－1.移送案件涉案物品清单
单位（印章）：
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 备 注 |
案件接收人：签名
联系电话： 年 月 日
案件移送人：签名
联系电话： 年 月 日
44.（不予）行政处罚决定审批表
案件名称 | ||||
当事人 | 单位名称 | 法定代表人（负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
简要案情和建议作出（不予）行政处罚决定的理由、依据及内容 | ||||
当事人陈述申辩、听证情况及意见复核、采纳情 况 | ||||
承办人 意 见 |
承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 | （拟同意或不同意及不同意理由）
负责人：签名 年 月 日 | |||
法制机构 审核意见 | （通过或不予通过及不予通过理由）
负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 | （同意或不同意）
负责人：签名 年 月 日 | |||
45.（行政机关名称）不予行政处罚决定书
（文号）
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。 上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，已经构成违法。 （列举证据形式、阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，依据（《中华人民共和国行政处罚法》第三十条/第三十一条/第三十三条）和 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关决定对你（单位）不予行政处罚。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第三款的规定，你（单位）应当:
1.
2.
行政机关印章
年 月 日
46.（行政机关名称）行政处罚决定书
（文号）
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，已经构成违法。 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照 （行政处罚裁量基准的具体内容），你（单位）的违法行为属于 （轻微、一般、严重或者特别严重）。
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关决定对你（单位）作出以下行政处罚：
1.
2.（其中为罚款处罚的，罚款数额应大写）
你（单位）应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至
银行（账号： ）或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行（依法有强制执行权的，可以写“强制执行”）。
行政机关印章
年 月 日
47.（行政机关名称）当场行政处罚决定书
（文号）
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容 ） 的行为，违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。本机关执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据和依法享有的权利， 并听取了你（单位）的陈述申辩/你（单位）未作陈述申辩 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照 （行政处罚裁量基准的具体内容），你（单位）的违法行为属于 （轻微、一般、严重或者特别严重）。
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关决定对你（单位）作出以下行政处罚：
□1.警告；□2.罚款 （大写） 元。
缴纳罚款方式：□当场收缴。 □自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至 银行（账号： ）或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。
如你（单位）不服本行政处罚决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
当事人：签名 电话： 年 月 日
（当事人如果拒绝签收的，应当在行政处罚书上签名）
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
48.行政处罚文书送达回证
送达文书名称、文号 | |
受送达人 | |
送达地点 | |
受送达人（签名或盖章） | |
代收人（签名） | |
代收人与受送达人关系 | |
送达日期 | 年 月 日 |
送达方式 | □邮寄送达□委托送达□公告送达□留置送达 □直接送达□当事人签订确认书后以电子方式送达□转交送达 |
拒收原因 | |
见证人（签名） | 年 月 日 |
送达人（签名） | 行政执法人员： 执法证件号： 行政执法人员： 执法证件号： 年 月 日 |
备 注 |
49.行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表
案件名称 | ||||
行政处罚 决定书文号 | ||||
当事人
| 单位名称 | 法定代表人（负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
简要案情 及处罚内容 | ||||
当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理 由 | ||||
承办人 意 见 | 延期（分期）缴纳罚款的具体建议
承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 | （拟同意或不同意及不同意理由）
负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 | （同意或不同意）
负责人：签名 年 月 日 | |||
50.（行政机关名称）
延期（分期）缴纳罚款决定书
（文号）
：
年 月 日，本机关对你（单位）作出了《（行政机关名称）行政处罚决定书》（文号），给予罚款 （大写） 元的行政处罚决定，你（单位） 年 月 日提出了延期（分期）缴纳罚款申请。根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条的规定，本机关同意你（单位）：
□延期缴纳罚款。延长至 年 月 日。
□分期缴纳罚款。于 年 月 日前，共分 期缴纳完毕，每期缴纳 （大写） 元。
行政机关印章
年 月 日
51.（行政机关名称）
不予延期（分期）缴纳罚款决定书
（文号）
：
年 月 日，本机关对你（单位）作出了《（行政机关名称）行政处罚决定书》（文号），给予罚款 （大写） 元的行政处罚决定，你（单位）于 年 月 日提出了延期（分期）缴纳罚款申请。
由于 不予延期（分期）缴纳罚款理由 ，本机关认为你（单位）的申请不符合《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条的规定，不准予你（单位）延期（分期）缴纳罚款。
逾期缴纳罚款的，本机关可以根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。
行政机关印章
年 月 日
52.行政处罚没收财物处理审批表
案件名称 | 行政处罚 决定书文号 | |||
当 事 人 | 单位名称 | 法定代表人（负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
简要案情 及处罚内容 | ||||
没收财物 及 数 量 | ||||
处理方式 | ||||
承办人意见 |
承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 | （拟同意或不同意及不同意理由）
负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 | （同意或不同意）
负责人：签名 年 月 日 | |||
53.没收财物处理清单
（文号）
案件名称：
行政处罚决定书文号：
单位名称： 统一社会信用代码：
地 址：
个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住 址：
处理单位：
地 址： 电话：
没收物品处理情况明细表
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 处理方式 | 处理地点 |
以上没收物品的处理有相关音像记录予以证明。音像记录资料见
经办人：签名 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
54.（行政机关名称）行政决定履行催告书
（文号）
当事人：
统一社会信用代码（当事人为公民的填写身份证号）：
法定代表人及身份证号（当事人为公民的不填）：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出 （文号），要求你（单位）（履行义务的期限、方式及内容），而你（单位）至今未履行该义务。
根据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条、第五十四条等的规定，本机关作如下催告：
一、请于收到本催告书之日起十日内，按照上述决定书中规定的方式依法履行义务，如对履行该义务有陈述、申辩意见，请在该期限内向本机关提出。
二、如无正当理由，逾期仍不履行该义务的，本机关将依法按照方式 执行。（①可每日按罚款数额的百分之三加处罚款；②代履行；③申请人民法院强制执行；）
行政执法人员： 执法证件号：
行政执法人员： 执法证件号：
联 系 电 话： 地 址：
行政机关印章
年 月 日
当事人或被委托人：签字或盖章 年 月 日
（文号）
当事人：
统一社会信用代码（身份证号码）：
住所（地址）：
因 （理由） ，
本机关于 年 月 日对你（单位）作出 （文号），要求你（单位）于 年 月 日前（履行排除妨碍、恢复原状等义务的具体内容）。你（单位）未在规定期限内履行上述义务，本机关于 年 月 日作出《行政决定履行催告书》（文号），经催告后你（单位）仍未履行。
鉴于你（单位）（拒不履行排除妨碍、恢复原状等义务） 的行为，（已经或者将危害交通安全、造成环境污染或者破坏自然资源），根据《中华人民共和国行政强制法》第五十条的规定，本机关决定：
□代履行；□由 （没有利害关系的第三人）代履行。
代履行的标的为 。
代履行的方式为 。
代履行的时间为 。
代履行费用预算为（大写） 元。
代履行费用由 。
地 址： 邮政编码：
联 系 人： 联系电话：
56.（行政机关名称）
代履行催告书
（文号）
（自然人姓名或单位名称） ：
本机关于 年 月 日向你（单位）送达了《代履行决定书》（文号），根据《中华人民共和国行政强制法》第五十一条的规定，催告你（单位）自收到本催告书之日起三日内履行 义务。逾期不履行的，□本机关□(没有利害关系的第三人)将依法实施代履行。
行政机关印章
年 月 日
行政执法人员： 执法证件号：
行政执法人员： 执法证件号：
联 系 电 话： 地 址：
当事人（被委托人）签名： 年 月 日
57.（行政机关名称）
立即代履行决定书
（文号）
当事人：
统一社会信用代码（身份证号码）：
住所（地址）：
因你（单位） （具体行为内容及立即代履行的理由） ，
根据《中华人民共和国行政强制法》第五十二条以及 （其他法律的名称及具体条款） 的规定，本机关决定：
□立即代履行；□由（没有利害关系的第三人）立即代履行。
代履行的标的为 。
代履行的方式为 。
代履行的时间为 。
代履行费用预算为（大写） 元。
代履行费用由 。
附：预算清单
行政机关印章
年 月 日
地 址： 邮政编码：
联 系 人： 联系电话：
58.（行政机关名称）
立即代履行事后通知书
（文号）
（个人姓名或单位名称） ：
因你（单位） （具体行为内容及立即代履行的理由） ，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十二条以及 （其他法律的名称及具体条款） 的规定，□本机关 □（没有利害关系的第三人）已实施代履行。
代履行的标的为 。
代履行的方式为 。
代履行的时间为 。
代履行费用由 。
附：费用清单
行政机关印章
年 月 日
行政执法人员： 执法证件号：
行政执法人员： 执法证件号：
联 系 电 话： 地 址：
当事人（被委托人）：签名 年 月 日
59.（行政机关名称）
代履行完毕确认书
当事人 | 个人 | 姓名 | 出生年月 | |||||
性别 | 联系电话 | |||||||
身份证或其他 有效证件号码 | ||||||||
住址 | ||||||||
工作单位 | ||||||||
法人和其他组织 | 名称 | |||||||
法定代表人或 负责人 | 职务 | |||||||
统一社会 信用代码 | 联系电话 | |||||||
住所 | ||||||||
代履行文号 | ||||||||
代履行时间 | 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | |||||||
代履行人 | ||||||||
代履行 费用 | ||||||||
代履行简 要过程及 结 果 | ||||||||
监 督 人签名： | 年 | 月 | 日 | |||||
代履行人签名： | 年 | 月 | 日 | |||||
当 事 人签名： | 年 | 月 | 日 | |||||
现场见证人签名： | 年 | 月 | 日 | |||||
60.（行政机关名称）代履行费用追缴决定书
（文号）
当事人：
统一社会信用代码（身份证号码）：
住所（地址）：
你（单位）的 （实施代履行的标的） ，本机关于 年 月 日决定：
□由本机关依法（实施代履行的方式）
□由（没有利害关系的第三人）依法 （实施代履行的方式）。
根据《中华人民共和国行政强制法》第五十一条以及 （其他法律的名称及具体条款） 的规定，代履行产生的费用依法应当由你（单位）承担。本次代履行费用共计（大写） 元，请你（单位） 在收到本决定书之日起 日内， （ 代履行费用缴纳方式） 。逾期不缴纳的，本机关将依法向人民法院申请强制执行。
行政机关印章
年 月 日
地 址： 邮政编码：
联 系 人： 联系电话：
61．（行政机关名称）申请法院强制执行审批表
立案案号
当事人 |
个人 | 案由
| |||
当事人 | 个
人 | 姓名 | 出生年月 | ||
性别 | 联系电话 | ||||
身份证或其他有效证件号码 | |||||
住址 | |||||
工作单位 | |||||
法 人或其他组织 | 名称 | ||||
法定代表人 或负责人 | 职务 | ||||
统一社会 信用代码 | 联系电话 | ||||
住所 | |||||
作出的行政决定（罚款、加处罚款）及送达和催告情况 | |||||
申请法院强制执行的内容 | |||||
复议、诉讼 情况 | |||||
承办人 意 见 |
签名 年 月 日 | ||||
承办机构 审核意见 | 拟同意，建议委托 、 申请法院强制执行。 拟不同意 理由：
签名 年 月 日 | ||||
行政机关负责人审批意见 | （同意或不同意）
签名 年 月 日 | ||||
62．强制执行申请书
（文号）
申 请 人： 地址：
法定代表人： 职务： 电话：
委托代理人： 单位： 职务：
委托代理人： 单位： 职务：
被申请人：（姓名或名称）性别： 民族： 职业： 法定代表人或负责人： 职务：
身份证或统一社会信用代码：
住址或地址： 电话：
申请人对 （案由） 一案，于 年 月 日
送达的（行政决定书的名称及文号），已经发生法律效力。
□由于被申请人在法定期限内既不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定书确定的法定义务，本机关依照《中华人民共和国行政诉讼法》第九十七条、《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条以及《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，特申请你院给予强制执行下列项目：
。
。
□被申请执行人于 年 月 日提出（复议申请或者诉讼），（复议机关或者人民法院名称）于 年 月 日作出（维持具体行政行为的行政复议决定或者驳回被申请人诉讼请求的行政判决）。本机关依照《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条以及《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，特申请你院给予强制执行下列项目：
。
此致
人民法院
附件：1.行政决定书及作出决定的事实、理由和依据；
2.当事人的意见及行政机关催告情况；
3.申请强制执行标的情况；
4.法定代表人身份证明、授权委托书；
5.行政处罚决定书的送达回证；
6.其他依法需要提交的材料。
行政机关负责人签名： 行政机关印章
年 月 日
63．行政强制执行现场笔录
案 由：
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
记录人：
行政执法人员： 执法证件号：
执法证件号：
当 事 人：
现场见证人：
现场情况记录：（参加人员情况，行政执法人员出示证件、表明身份的记录，实施行政强制执行过程和结果等。）
当事人应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
被检查人（单位现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”（拒绝签注的，注明拒签事由）。
当事人：签名 年 月 日
现场见证人：签名 年 月 日
行政执法人员：签名 年 月 日
其他人员：签名 年 月 日
第 页 共 页
64．行政处罚案件结案审批表
案件名称 | 立案日期 | 年 月 日 | |
行政处罚 决定书文号 | 决定日期 | 年 月 日 | |
简要案情 | |||
行政处罚 决定内容 | |||
行政处罚执行情况和行政 复议、行政 诉讼情况 | |||
行政处罚 公示情况 | （如果公示，写明公示地址；如果不公示，说明理由） | ||
承办人 意 见 | 建议结案
承办人：签名 年 月 日 | ||
承办机构 审核意见 | （拟同意或不同意及不同意理由）
负责人：签名 年 月 日 | ||
行政机关 负 责 人 审批意见 | （同意或不同意）
负责人：签名 年 月 日 | ||
65.卷内备考表
本卷情况说明： 缺损、修改、补充、部分灭失等情况。
立 卷 人： 检 查 人： 立卷时间： |
河南省住房和城乡建设厅办公室 2022年4月11日印发
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