各乡镇人民政府、街道办事处，县政府各部门，各有关单位，县经开区管委会办公室：

《高血压、糖尿病大筛查大起底行动方案》已经县政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

2024年4月8日

高血压、糖尿病大筛查大起底行动方案

根据《平顶山市人民政府关于印发平顶山市家庭医生签约服务优化提升行动工作方案等四个方案的通知》（平政〔2024〕5号），结合我县实际，在全县开展高血压、糖尿病大筛查大起底行动，现制定方案如下：

一、目标任务

2024年4月30日前，对全县18岁以上常住人口，集中开展高血压、糖尿病大筛查大起底行动。筛查对象需进行血压、血糖检测及身高、体重、腰围测量，检查发现的血压异常者（收缩压≥140mmHg，和/或舒张压≥90mmHg）复测血压，血糖异常者（空腹血糖≥6.1mmol/L）再抽血查血糖、糖化血红蛋白，并对确诊患者提供随访服务。

二、筛查范围

全县18岁以上常住居民，纳入高血压、糖尿病系统管理人员不再筛查。

三、工作原则

（一）免费服务。上述体格检查和医学检查免费向辖区居民提供一次，再次检查或为进一步明确诊断需进行其他项目检查的，居民按照“自愿自费”的原则选择检查。

（二）知情同意。“两病”筛查要充分尊重群众意愿，维护

群众合法权益，在知情同意的基础上自愿选择服务。

（三）义务告知。承担现场筛查服务的医疗卫生单位及医务人员，应履行主动告知的义务，告知群众“两病”筛查服务的内容和注意事项，宣传普及慢性病防治知识。

（四）信息保密。参与“两病”筛查的各医疗单位要尊重被服务者的隐私权及知情权，不得向无关人员透露被服务者的相关信息和检测结果，法律法规另有规定的除外。

四、责任分工

（一）县卫生健康委员会。成立专项领导小组，组织召开高血压、糖尿病大筛查大起底工作启动会议，安排部署各项工作，加强督导检查。

（二）县医疗健康集团。成立县级专家团队，专家团队在疾病预防控制中心培训、指导下，加强对基层医疗卫生机构的技术指导和人员培训；县级院区按照分片包干，参与乡镇（街道）分院筛查工作，每个筛查点需配备3名工作人员。各乡镇（街道）分院实行整村（社区）网格化管理分包机制，明确专人负责推进落实，对辖区内符合条件的筛查对象进行高血压、糖尿病筛查、登记及结果反馈。

（三）县疾病预防控制中心。成立“两病”筛查技术指导团队，对本辖区参与筛查的工作人员进行业务培训、技术指导，并做好数据分析上报。

（四）各乡镇（街道）。负责辖区内所有常住人口（含外地

临时居住、务工人员）人员信息台账建立、组织动员、宣传引导、问卷调查等工作，确保不漏一人，在自愿基础上应筛尽筛。同时，明确主管副职、联络员各1名负责具体工作。

五、组织实施

（一）准备阶段（4月1日—4月6日）

1.摸底排查。开展大数据比对，对国家基本公共卫生服务管理平台、慢性病监测平台和医保平台相关数据进行比对、更新信息。各乡镇（街道）组织村委会、第一书记、驻村队员等开展精细排查行动，逐户排查本村所有18岁以上常住人口和已管理人员信息，建立台账对摸底情况进行归纳整理，务必做到数据真实。

2.宣传动员。组织召开高血压、糖尿病大筛查大起底工作动员会，对高血压、糖尿病大筛查大起底工作进行安排部署。县卫生健康委员会、医疗健康集团配合县委宣传部、县融媒体中心充分利用网络、电视、广播、报刊等媒介，各乡镇（街道）分院利用“相约健康”微信群、发放家医服务明白卡等形式，进行广泛宣传，提高群众知晓率。各乡镇（街道）、各相关部门重点宣传免费筛查内容、服务标准、服务流程、注意事项等，做到家喻户晓、积极主动、自愿参与。

3.筹备实施。成立专项领导小组、诊疗专家委员会、技术指导组、县级专家团队，制定筛查方案，完成所有参与筛查的工作人员培训。

（二）培训阶段（4月7日—4月8日）

实战演练。按照本次筛查工作要求，认真做好筛查培训工作，针对现场组织、信息登记、体检检查、问卷调查、医疗废物处置等筛查全流程，进行实战演练模拟培训，按照演练流程、技术规范等要求进行全流程实操演练录制，以视频形式在全县进行培训。

（三）筛查阶段（4月8日—4月21日）

筛查采用网络平台调查、现场筛查和业务系统比对相结合的方式进行。

1.设置筛查点。按照乡镇（街道）实际人口数量统筹设定，原则上以小区或村庄为单位设置筛查点。也可以设在学校、企业、机关单位等地，方便居民采样、提高筛查效率。每个筛查点需配备高性能手机或电脑、桌子2张、椅子至少4张、免洗快速手消、口罩、橡胶手套、酒精、急救设备、医疗废物专用包装袋和周转箱（桶）、地标线等。每个筛查点应当配备8—10名人员，按照要求合理安排筛查人员，原则上每2—4小时轮岗休息1次。

2.信息采集。乡镇（街道）和村（社区）负责组织引导、填写及核对辖区内符合条件居民通过“健康鹰城官微”微信平台填报《平顶山市高血压、糖尿病调查问卷》；对居家行动不便、养老院等特殊人群不具备填写能力的，指导其监护人进行填写，或者由现场工作人员协助填写，收集、建立人员筛查情况汇总和有关信息。

3.体格检查。符合条件居民进行现场体格检查和医学检查，

包括：身高、体重、腰围测量，血压、血糖和糖化血红蛋白检测，检查发现血压异常（收缩压≥140mmHg，和/或舒张压≥90mmHg）复测血压，血糖异常者（空腹血糖≥6.1mmol/L）抽血查血糖、糖化血红蛋白），检查结果补充到个人电子健康档案。

4.人员配备。以医疗健康集团为主导，乡镇（街道）分院为基本实施单元，县级三家院区（县人民医院院区、县中医院院区、县第二人民医院院区）组建慢病管理专家团队落实网格化管理，县疾病预防控制中心全程参与培训指导，一般乡镇（街道）分院组织2—4支筛查团队、中心乡镇分院组织5—8支筛查团队。每个筛查点需配备工作人员10名，其中县级院区2人，乡镇（街道）分院2人，村医1人，乡镇志愿者5人。

（四）复核阶段（4月22日—4月26日）。对初次出现血压、血糖未达标患者由所在村（社区）卫生室（所、站）人员再次为居民血压或血糖测量；对连续两次或非同日三次测量出现血压或血糖未达标患者，由县级专家团队鉴别后确定诊断结果。

（五）随访服务阶段（4月27日—12月31日）。对筛查出的“两病”患者按照标准化路径进行诊治和随访管理；对可疑患者指导进行规范检查以明确诊断；对其他人员按照风险因素进行分级，针对不同级别危险人群开展有针对性的随访干预工作。

六、有关要求

（一）加强组织领导。各单位要高度重视，加强组织领导，明确专人负责，制定工作措施，强化督导检查，确保工作有力有

序推进，确保4月底前保质保量完成筛查任务。

（二）强化质量控制。县卫生健康委员会成立质量控制工作专班，明确专人负责核对工作，每日由各乡镇（街道）分院筛查结束后，随机抽取5%的调查问卷进行电话复核。县疾病预防控制中心要做好对筛查工作技术指导、培训和统计分析等工作，完成筛查报告的撰写。县医疗健康集团制定科学合理的筛查方案，做好组织实施。

（三）强化质控监督。县卫生健康委员会、县医疗健康集团要对各乡镇（街道）及卫生院工作落实情况进行督导检查，对筛查机构和人员加强监管。县疾病预防控制中心每周要对辖区各责任单位工作进行评估，确保筛查质量。

附件：1.郏县高血压、糖尿病大筛查大起底行动领导小组成员.doc

          2.高血压、糖尿病调查问卷.doc

          3.郏县高血压、糖尿病筛查点人员及物资配置清单.doc

          4.郏县高血压、糖尿病大筛查大起底任务分解表.doc

          5.郏县高血压、糖尿病大筛查大起底流程.doc

          6.郏县高血压、糖尿病患者管理流程.doc

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