河南省行政处罚文书格式范本
（2021年版）
河南省司法厅
2021年11月
目 录
1.案卷封面 ……………………………………………………………1
2.案卷目录 ……………………………………………………………2
3.行政处罚委托书 ……………………………………………………3
4.行政处罚案件(不予)立案审批表 …………………………………4
5.询问笔录 ………………………………………………………… 5
6.现场检查（勘验）笔录 ……………………………………………6
7.电子数据证据提取笔录 ……………………………………………8
8.送达地址及方式确认书 ……………………………………………9
9.（行政机关名称）责令（限期）改正通知书 ……………………10
10.（行政机关名称）整改复查意见书 ……………………………11
11.（行政机关名称）责令退赔违法所得通知书 …………………12
12.（行政机关名称）限期提供材料通知书 ………………………13
13.（行政机关名称）协助调查函 …………………………………14
14.（行政机关名称）抽样取证通知书 ……………………………15
15.（行政机关名称）抽样取证物品处理通知书 …………………16
16.先行登记保存证据审批表 ………………………………………17
17.（行政机关名称）先行登记保存证据通知书 …………………18
18.（行政机关名称）先行登记保存证据物品处理通知书 ………19
19.电子技术监控设备记录审核表 …………………………………20
20.涉案行政执法视（音）频记录登记表 …………………………21
21.案件调查终结报告 ………………………………………………22
22.（不予）行政处罚事先告知审批表 ……………………………23
23.（行政机关名称）不予行政处罚事先告知书 …………………24
24.（行政机关名称）行政处罚事先告知书 ………………………25
25.陈述申辩笔录 ……………………………………………………26
26.陈述申辩复核意见书 ……………………………………………27
27.（行政机关名称）行政处罚听证通知书 ………………………28
28.（行政机关名称）行政处罚听证公告 …………………………29
29.行政处罚听证笔录 ………………………………………………30
30.行政处罚听证报告 ………………………………………………31
31.重大复杂案件集体讨论笔录 ……………………………………32
32.案件移送审批表 …………………………………………………33
33.（行政机关名称）案件移送函 …………………………………34
33－1.移送案件涉案物品清单………………………………………35
34.(不予)行政处罚决定审批表 ……………………………………36
35.（行政机关名称）不予行政处罚决定书 ………………………37
36.（行政机关名称）行政处罚决定书 ……………………………38
37.（行政机关名称）当场行政处罚决定书 ………………………39
38.行政处罚文书送达回证 …………………………………………40
39.行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表 ………………………41
40.（行政机关名称）延期（分期）缴纳罚款决定书 ……………42
41.（行政机关名称）不予延期（分期）缴纳罚款决定书 ………43
42.行政处罚没收财物处理审批表 …………………………………44
43.没收财物处理清单 ………………………………………………45
44.行政处罚案件结案审批表 ………………………………………46
45.卷内备考表 ………………………………………………………47
1.案卷封面
行政机关名称
| |||
年度行政处罚案卷 | |||
案件名称 | |||
行政处罚 决定书文号 | |||
行政处罚 决定内容 | |||
承办单位 | 承 办 人 | ||
立案日期 | 年 月 日 | 结案日期 | 年 月 日 |
归 档 人 | 归档日期 | 年 月 日 | |
保管期限 | 归 档 号 | ||
本案共 卷 页 第 卷 | |||
2.案卷目录
序号 | 文 号 | 文书名称 | 日 期 | 页 码 | 备注 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
8 | |||||
9 | |||||
10 | |||||
11 | |||||
12 | |||||
13 | |||||
14 | |||||
15 | |||||
16 | |||||
… |
3.行政处罚委托书
（文号）
委托行政机关：
法定代表人（负责人）： 地址：
受委托组织：
法定代表人（负责人）： 地址：
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，经（委托行政机关）与（受委托组织）研究，现由（委托行政机关）委托（受委托组织）实施：（处罚事项和实施范围）。委托期限自 年
月 日至 年 月 日。
委托期间，(受委托组织)在委托范围内，必须以（委托行政机关）的名义实施行政处罚，并接受（委托行政机关）的监督；由此产生的法律后果，由（委托行政机关）承担。(受委托组织)不得将委托事项再委托。
法定代表人（负责人）：签名 法定代表人（负责人）：签名
委托行政机关（印章） 受委托组织 （印章）
年 月 日 年 月 日
4.行政处罚案件(不予)立案审批表
案件名称 | ||||
当事人 | 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
案件来源 | □检查 □投诉 □举报 □移送 □曝光 □交办 □其他 | |||
简要案情 | ||||
（不予） 立案依据 | ||||
承办人 意 见 | □建议立案 □建议不予立案 理由： 承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 | □拟同意，建议该案件主办人是 ，协办人是 □拟不同意 负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 | □同意 □不同意
负责人：签名 年 月 日 | |||
5.询问笔录
第（ ）次
询问时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
询问地点：
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
记录人：
一、被询问人基本情况
被询问人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
与本案关系：□当事人 □法定代表人 □现场负责人□受委托人 □监护人 □其他
二、告知事项
问：我们是 的执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的执法证件，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题。如认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避，你是否申请回避？
答：□申请回避 理由：
□不申请回避
三、询问内容
问：
答：
被询问人应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
被询问人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。（拒绝签注的，注明拒签事由）
被询问人：签名或盖章 年 月 日
行政执法人员：签名 年 月 日
记录人：签名 年 月 日
第 页 共 页
6.现场检查（勘验）笔录
检查（勘验）时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
检查（勘验）地点：
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
记录人：
一、被检查（勘验）人（单位）基本情况
□被检查（勘验）单位名称：
法定代表人（负责人）： 统一社会信用代码：
地址： 电话：
□被检查（勘验）人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
二、见证人基本情况
见证人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
三、告知事项
问：我们是 的执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的执法证件，请你确认。请配合开展检查（勘验），并如实回答所问问题。如认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避，你是否申请回避？
答：□申请回避 理由：
□不申请回避
第 页 共 页
四、现场检查（勘验）情况
检查（勘验）记录：
被检查（勘验）人（单位现场负责人）应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
被检查（勘验）人（单位现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。（拒绝签注的，注明拒签事由）
被检查（勘验）人（单位）：签名或盖章 年 月 日
行政执法人员：签名 年 月 日
见证人：签名 年 月 日
记录人：签名 年 月 日
第 页 共 页
7.电子数据证据提取笔录
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点：
□被检查单位名称：
法定代表人（负责人）： 统一社会信用代码：
地址： 电话：
□被检查人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
提取人：
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
提取的电子数据原始存储介质名称及状态：
提取方法和过程：
提取的电子数据内容：
电子数据的完整性校验值：
被检查人（单位现场负责人）应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
被检查人（单位现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。（拒绝签注的，注明拒签事由）
被检查人（单位）：签名或盖章 年 月 日
提取人：签名 年 月 日
行政执法人员：签名 年 月 日
第 页 共 页
8.送达地址及方式确认书
案件名称 | ||||||||
当事人 | 单位名称 | 法定代表人 (负责人） | ||||||
统一社会信用代码 | ||||||||
地 址 | 电 话 | |||||||
个人姓名 | 工作单位 | |||||||
证件类型 | 证件号码 | |||||||
住 址 | 电 话 | |||||||
行政机关 | 联 系 人 | 电 话 | ||||||
地 址 | ||||||||
告知事项 | 1.为便于当事人及时收到相关文书，当事人应当如实提供确切的送达地址。 2.确认的送达地址适用于行政处罚全过程。如果送达地址有变更，当事人应当及时书面告知变更后的送达地址。 3.如果提供的地址不确切，或者不及时告知变更后的地址，使文书无法送达或者未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的后果。 4.接受电子送达方式的，以发送方设备显示发送成功视为送达。但当事人证明到达其特定系统的日期与发送方对应系统显示发送成功的日期不一致的，以当事人证明到达其特定系统的日期为准。 | |||||||
送达地址 及 方 式 | 签 收 人 | 手机号码 | ||||||
证件类型 | 证件号码 | |||||||
确认送达地址 | 邮 编 | |||||||
是否接受 电子送达 | □手机号码： □是 □传真号码： □电子邮箱： | □否 | ||||||
当事人 确 认 | 我已阅读(听明白)本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，确认了上栏送达方式，并保证所提供的各项内容是正确的、有效的。如在案件办理过程中发生变化，将及时书面告知你单位。
当事人:签名或盖章 年 月 日 | |||||||
（文号）
9.（行政机关名称）责令（限期）改正通知书
（文号）
：
经调查，你（单位）存在下列违法事实： ，违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，现责令你（单位）：
□立即改正违法行为。
□在 年 月 日前改正违法行为。改正内容和要求如下： 。
你（单位）如不服本通知，可以自收到本通知书之日起六十日内依法向 申请行政复议，也可以自收到本通知书之日起六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章
年 月 日
10.（行政机关名称）整改复查意见书
（文号）
：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出了《（行政机关名称）责令（限期）改正通知书》（文号），经对你（单位）整改情况进行复查：
□你（单位）已经按照要求整改完毕。
□你（单位）未按照要求整改，提出以下意见：
行政机关印章
年 月 日
11.（行政机关名称）责令退赔违法所得通知书
（文号）
：
经调查，你（单位）存在下列违法事实： ，违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条第二款规定，现责令你（单位）自收到本通知书之日起 日内，将 （大写） 元退赔给 。除依法应当退赔的外，本机关将依法予以没收。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章
年 月 日
12.（行政机关名称）限期提供材料通知书
（文号）
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条第二款和 （法律依据名称及条、款、项具体内容 ） 的规定，请你（单位）自收到本通知书之日起 日内，向本机关提供以下材料：
1.
2.
3.
逾期不提供或者拒绝提供相关材料的，将依法承担法律责任。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章
年 月 日
13. （行政机关名称）协助调查函
（文号）
：
在办理 案件中，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十六条和 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，请你单位协助以下事项：
1.
2.
3.
请自收到协助调查函之日起 日内将调查结果及相关材料告知我单位。需要延期完成或者无法协助的，请在期限届满前予以书面告知并说明理由。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章
年 月 日
14.（行政机关名称）抽样取证通知书
（文号）
：
你（单位）因 行为，涉嫌违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见抽样取证物品清单）进行抽样取证。
附：抽样取证物品清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 |
当事人：签名或盖章 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
15.（行政机关名称）抽样取证物品处理通知书
（文号）
：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出了《（行政机关名称）抽样取证通知书》（文号），对 等物品进行了抽样取证。根据调查（检验、检测、鉴定）结果，依据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，对被抽样取证的物品作出以下处理（见抽样取证物品处理清单）。
附：抽样取证物品处理清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 处理方式 |
当事人：签名或盖章 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
16.先行登记保存证据审批表
案件名称 | |||||
当事人 | 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | |||
统一社会信用代码 | |||||
地 址 | 电 话 | ||||
个人姓名 | 工作单位 | ||||
证件类型 | 证件号码 | ||||
住 址 | 电 话 | ||||
拟 先 行 登记保存证据地点 | 拟 先 行 登记保存 证据期限 | 年 月 日 至 年 月 日 | |||
先行登记保存证据 的 理 由 | |||||
先行登记保存证据法律依据 | |||||
承办人 意 见 | 建议先行登记保存证据
承办人：签名 年 月 日 | ||||
承办机构 审核意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由：
负责人：签名 年 月 日 | ||||
行政机关负 责 人 审批意见 | □同意 □不同意
负责人：签名 年 月 日 | ||||
17.（行政机关名称）先行登记保存证据通知书
（文号）
：
你（单位）因 行为，涉嫌违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见先行登记保存证据物品清单）予以先行登记保存。先行登记保存证据物品自 年 月 日至 年 月 日，以 方式，存放于 。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。
附：先行登记保存证据物品清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 |
当事人：签名或盖章 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
18.（行政机关名称）
先行登记保存证据物品处理通知书
（文号）
：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出了《（行政机关名称）先行登记保存证据通知书》（文号），对 等物品先行登记保存证据。本机关于 年 月 日至 年 月 日，对先行登记保存证据物品以 方式，存放于 。根据（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，对被先行登记保存证据的物品作出以下处理（见先行登记保存证据物品处理清单）。
附：先行登记保存证据物品处理清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 处理方式 |
当事人：签名或盖章 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
19.电子技术监控设备记录审核表
案件名称 | |||||
电子技术监控设备情 况 | 设备名称 | 设备编号 | |||
设置地点 | |||||
记录时间 | |||||
记录违法 事实以及 证明事项 | |||||
法 制 和 技 术 审 核 情 况 | 电子技术监控设备是否符合标准 | □是□否 | |||
电子技术监控设备是否设置合理 | □是□否 | ||||
电子技术监控设备是否标志明显 | □是□否 | ||||
电子技术监控设备设置地点是否向社会公布 | □是□否 | ||||
记录内容是否真实、清晰、完整、准确 | □是□否 | ||||
是否发现其他不符合要求的情况 | □是□否 | ||||
审核意见 |
（经审核，该设备符合技术标准，记录内容符合证据要求。）
审核人：签名 年 月 日 | ||||
20.涉案行政执法视（音）频记录登记表
案件名称 | ||||
1 | 记录内容 | |||
证明事项 | 时间节点 | |||
拍摄时间 | 拍摄地点 | |||
2 | 记录内容 | |||
证明事项 | 时间节点 | |||
拍摄时间 | 拍摄地点 | |||
制 作 人 | 行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号： | |||
制作方法 | ||||
21.案件调查终结报告
□单位名称： 法定代表人（负责人）：
统一社会信用代码： 地址： 电话：
□个人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
调查时间： 年 月 日至 年 月 日
案件承办人： 、
内容：
一、当事人违法的事实和证据，违反的法律依据名称及条、款、项具体内容。
二、根据违法事实、性质、情节和社会危害程度，参照《行政处罚裁量基准》，载明违法行为适用的行政处罚裁量具体内容、等次。
三、拟作出行政处罚的法律依据名称及条、款、项具体内容及行政处罚建议。
年 月 日
22.（不予）行政处罚事先告知审批表
案件名称 | ||||
当事人
| 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | ||
统一社会信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
权利告知 | □陈述申辩 □ 听证 | |||
简要案情和建议作出（不予）行政处罚决定的理由、依据及内容 |
承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构审核意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由： 负责人：签名 年 月 日 | |||
法制机构审核意见 | □ 通过 □ 不予通过 理由： 负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关负 责 人 审批意见 | □ 同意 □ 不同意
负责人：签名 年 月 日 | |||
23.（行政机关名称）不予行政处罚事先告知书
（文号）
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，已经构成违法。 （列举证据形式、阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，依据《中华人民共和国行政处罚法》□第三十条□第三十一条□第三十三条和（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关拟对你（单位）不予行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起 5日内提出书面陈述、申辩意见，或到（地点） 进行陈述、申辩。逾期未陈述、申辩的，视为你(单位) 放弃陈述、申辩权利。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章
年 月 日
24.（行政机关名称）行政处罚事先告知书
（文号）
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，已经构成违法。 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照（行政处罚裁量基准的具体内容），你（单位）的违法行为属于 轻微 （一般、严重或者特别严重）。
根据（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关拟对你（单位）作出以下行政处罚：
1.
2.（其中为罚款处罚的，罚款数额应大写）
□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起 5日内提出书面陈述、申辩意见，或到（地点）进行陈述、申辩。逾期未陈述、申辩的，视为你(单位) 放弃陈述、申辩权利。
□根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条的规定，你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当自收到本告知书之日起5日内向本机关提出。逾期不提出听证的，视为你(单位)放弃听证权利。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章
年 月 日
25.陈述申辩笔录
陈述申辩时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
陈述申辩地点：
□单位名称： 法定代表人(负责人）：
统一社会信用代码： 地址： 电话：
□个人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
记录人：
陈述申辩内容：
当事人应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
当事人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。” （拒绝签注的，注明拒签事由）
当事人：签名 年 月 日
行政执法人员：签名 年 月 日
记录人 ：签名 年 月 日
第 页共 页
26.陈述申辩复核意见书
案件名称 | ||||
当 事 人 | 单位名称 | 法定代表人（负责人） | ||
统一社会信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
简要案情及拟处罚 意 见 | ||||
陈述申辩 情 况 | ||||
承 办 人 意 见 | □ 建议采纳 □ 建议不采纳 理由：
承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构审核意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意
负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关负 责 人 审批意见 | □ 同意 □ 不同意
负责人：签名 年 月 日 | |||
27.（行政机关名称）行政处罚听证通知书
（文号）
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
根据你（单位） 年 月 日就 （案由） 一案提出的听证要求，本机关决定于 年 月 日 时 分在（听证地点和听证方式）举行听证。本次听证由 为听证主持人， 为听证员， 为记录员， 为翻译人员， 为鉴定人， 为勘验人，请你（单位）或者委托代理人持本通知准时参加。
如你（单位）认为听证主持人、听证员、记录员、翻译人员、鉴定人、勘验人等与本案有直接利害关系或者有其他关系可能影响听证公正的，有权申请回避。申请回避，应当自收到听证通知书之日起3日内向本机关提出申请并说明理由。你（单位）有正当理由需申请延期举行的，应当在 年 月 日前提出，由听证主持人决定是否延期。若无正当理由拒不出席听证的，视为放弃听证权利，本机关将终止听证。
参加听证前，请你（单位）注意下列事项：
1.当事人可亲自参加听证，也可以委托1-2名代理人参加听证。委托代理人参加听证的，应当在听证举行前提交由当事人签署或盖章的授权委托书，载明委托的事项和权限。
2.参加听证时，当事人或委托代理人应携带身份证明原件及其复印件和有关证据材料。
3.当事人有证人出席作证的，应通知有关证人出席作证，并事先告知本机关。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章
年 月 日
28.（行政机关名称）行政处罚听证公告
（文号）
根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条和（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关决定对
案件名称（包括当事人姓名或者名称、案由）举行听证，现将有关事项公告如下：
一、听证时间：
二、听证地点：
三、听证方式：
四、听证内容：
需要旁听听证的人员，可于 年 月 日前到本机关办理参加听证有关手续。
特此公告。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章
年 月 日
29.行政处罚听证笔录
案件名称：
听证时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
听证地点： 听证方式：
□单位名称： 法定代表人(负责人）：
统一社会信用代码： 地址： 电话：
□个人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
委托代理人： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
委托代理人： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
其他参加人： 工作单位：
案件调查人： 工作单位：
案件调查人： 工作单位：
听证主持人： 工作单位：
听证员： 工作单位：
记录员： 工作单位：
听证记录：
听证人员、听证参加人应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
听证参加人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。（拒绝签注的，听证主持人注明拒签事由）
当事人（委托代理人）：签名或盖章 年 月 日
其他参加人：签名 年 月 日
案件调查人：签名 年 月 日
听证主持人：签名 年 月 日
听 证 员：签名 年 月 日
记 录 员：签名 年 月 日
第 页共 页
30.行政处罚听证报告
案件名称：
听证时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
听证地点：
听证主持人： 工作单位：
听证员： 工作单位：
记录员： 工作单位：
其他参加人： 工作单位：
案件调查人： 执法证号：
案件调查人： 执法证号：
组织听证机关：
一、当事人基本情况
□单位名称： 法定代表人(负责人）：
统一社会信用代码： 地址： 电话：
□个人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
委托代理人： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
委托代理人： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
二、听证基本情况
三、处理意见和建议
听证主持人：签名 年 月 日
听证员：签名 年 月 日
31.重大复杂案件集体讨论笔录
案件名称：
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点：
集体讨论原因：
主持人： 职务： 记录人： 职务：
参加人及职务：
列席人及职务：
案件承办人汇报案件情况：
参加讨论人员意见和理由：
结论性意见：
参加讨论人员签名：
年 月 日
第 页共 页
32.案件移送审批表
案件名称 | ||||
案件类型 | □一般违法案件 □涉嫌犯罪案件 | 案件来源 | ||
当 事 人 | 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
受移送机关 | ||||
简要案情 及处理情况 | ||||
移送法律 依 据 | ||||
承办人 意 见 | 建议移送 承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由： 负责人：签名 年 月 日 | |||
法制机构 审核意见 | □ 通过 □ 不予通过 理由： 负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 | □ 同意 □ 不同意 负责人：签名 年 月 日 | |||
33.（行政机关名称）案件移送函
（文号）
：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查，在调查中发现： （移送理由） 。根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，现将该案件移送你单位处理。
附：
1.案件有关材料 件：
（1）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清单（33－1）
行政机关印章
年 月 日
33－1.移送案件涉案物品清单
单位（印章）：
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 备 注 |
案件接收人： 年 月 日
案件移送人： 、 年 月 日
34.(不予)行政处罚决定审批表
案件名称 | ||||
当事人 | 单位名称 | 法定代表人（负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
简要案情和建议作出（不予）行政处罚决定的理由、依据及内容 | ||||
当事人陈述申辩、听证情况及意见复核、采纳情 况 | ||||
承办人 意 见 |
承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由： 负责人：签名 年 月 日 | |||
法制机构 审核意见 | □ 通过 □ 不予通过 理由： 负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 | □同意 □不同意
负责人：签名 年 月 日 | |||
35.（行政机关名称）不予行政处罚决定书
（文号）
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。 上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，已经构成违法。 （列举证据形式、阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，依据《中华人民共和国行政处罚法》□第三十条□第三十一条□第三十三条和 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关决定对你（单位）不予行政处罚。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第三款的规定，你（单位）应当:
1.
2.
行政机关印章
年 月 日
36.（行政机关名称）行政处罚决定书
（文号）
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，已经构成违法。 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照 （行政处罚裁量基准的具体内容） ，你（单位）的违法行为属于 轻微 （一般、严重或者特别严重）。
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关决定对你（单位）作出以下行政处罚：
1.
2.（其中为罚款处罚的，罚款数额应大写）
你（单位）应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至
银行（账号： ）或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行（依法有强制执行权的，可以写“强制执行”）。
行政机关印章
年 月 日
37.（行政机关名称）当场行政处罚决定书
（文号）
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容 ） 的行为，违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。本机关执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据和依法享有的权利， 并听取了你（单位）的陈述申辩/你（单位）未作陈述申辩 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照 （行政处罚裁量基准的具体内容） ，你（单位）的违法行为属于 轻微 （一般、严重或者特别严重）。
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关决定对你（单位）作出以下行政处罚：
1.警告； 2.罚款 （大写） 元。
缴纳罚款方式：□当场收缴。 □自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至 银行（账号： ）或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如你（单位）不服本行政处罚决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
当事人：签名 电话： 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
38.行政处罚文书送达回证
送达文书名称、文号 | |
受送达人 | |
送达地点 | |
受送达人（签名或盖章） | |
代收人（签名） | |
代收人与受送达人关系 | |
送达日期 | 年 月 日 |
送达方式 | |
拒收原因 | |
见证人（签名） | 年 月 日 |
送达人（签名） | 年 月 日 |
备 注 |
39.行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表
案件名称 | ||||
行政处罚 决定书文号 | ||||
当事人
| 单位名称 | 法定代表人（负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
简要案情 及处罚内容 | ||||
当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理 由 | ||||
承办人 意 见 | 延期（分期）缴纳罚款的具体建议
承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由：
负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 | □ 同意 □ 不同意
负责人：签名 年 月 日 | |||
40.（行政机关名称）
延期（分期）缴纳罚款决定书
（文号）
：
年 月 日，本机关对你（单位）作出了《（行政机关名称）行政处罚决定书》（文号），给予罚款 （大写） 元的行政处罚决定，你（单位） 年 月 日提出了延期（分期）缴纳罚款申请。根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条的规定，本机关同意你（单位）：
☐延期缴纳罚款。延长至 年 月 日。
☐分期缴纳罚款。于 年 月 日前，共分 期缴纳完毕，每期缴纳 （大写） 元。
行政机关印章
年 月 日
41.（行政机关名称）
不予延期（分期）缴纳罚款决定书
（文号）
：
年 月 日，本机关对你（单位）作出了《（行政机关名称）行政处罚决定书》（文号），给予罚款 （大写） 元的行政处罚决定，你（单位）于 年 月 日提出了延期（分期）缴纳罚款申请。
由于 不予延期（分期）缴纳罚款理由 ，本机关认为你（单位）的申请不符合《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条的规定，不准予你（单位）延期（分期）缴纳罚款。
行政机关印章
年 月 日
42.行政处罚没收财物处理审批表
案件名称 | 行政处罚 决定书文号 | |||
当 事 人 | 单位名称 | 法定代表人（负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
简要案情 及处罚内容 | ||||
没收财物 及 数 量 | ||||
处理方式 | ||||
承办人意见 |
承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由： 负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 | □ 同意 □ 不同意
负责人：签名 年 月 日 | |||
43.没收财物处理清单
（文号）
案件名称：
行政处罚决定书文号：
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
处理单位：
地址： 电话：
没收物品处理情况明细表
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 处理方式 | 处理地点 |
以上没收物品的处理有相关音像记录予以证明。音像记录资料见
经办人：签名 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
44.行政处罚案件结案审批表
案件名称 | 立案日期 | 年 月 日 | |
行政处罚 决定书文号 | 决定日期 | 年 月 日 | |
简要案情 | |||
行政处罚 决定内容 | |||
行政处罚执行情况和行政 复议、行政 诉讼情况 | |||
行政处罚 公示情况 |
□是 公示地址： □否 理由： | ||
承办人 意 见 | 建议结案
承办人：签名 年 月 日 | ||
承办机构 审核意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由：
负责人：签名 年 月 日 | ||
行政机关 负 责 人 审批意见 | □ 同意 □ 不同意
负责人：签名 年 月 日 | ||
45.卷内备考表
本卷情况说明： 缺损、修改、补充、部分灭失等情况。
立 卷 人： 检 查 人： 立卷时间： |
行政许可文书格式范本
河南省人民政府法制办公室
2016年5月
1.行政许可委托书
委字〔 〕第 号
委托机关：
法定代表人： 职务： 单位地址：
受委托机关：
法定代表人： 职务： 单位地址：
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容）
的规定，经××局与××（单位）研究，现由××局委托××（单位）实施： （许可事项和实施范围） 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日止。
委托期间，××（单位）必须以××局的名义，在委托范围内实施行政许可，并接受××局的监督；由此产生的法律后果，由××局承担。××（单位）不得将委托事项再委托。
法定代表人签字： 法定代表人签字：
委托机关（印章） 受委托单位（印章）
年 月 日 年 月 日
注：委托机关须将受委托机关和委托内容予以公告。
2.行政许可申请书
申请人姓名： 身份证号码： 住址：
所在单位： 电话： 邮编：
申请单位名称： 法定代表人姓名：
住址： 电话： 邮编：
委托代理人姓名： 身份证号码：
住址： 电话：
行政许可申请事项：
□首次申请 □变更 □延续 □其他
申请事实和理由：
附：行政许可申请材料清单（2-1）
行政许可申请人：（签名或盖章）
委托代理人： （签名或盖章）
年 月 日
注：行政许可申请人是单位的，应当盖单位印章；是个人的，应当签名，以下文书与此相同要求。
2-1.行政许可申请材料清单
序号 | 材 料 名 称 | 数 量 | 备 注 |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 | |||
7 | |||
8 | |||
9 | |||
…… | ………………………… | …… | …… |
行政许可申 请 人 |
承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人： （签名或盖章） 法定代表人： （签名）
年 月 日 | ||
行政许可受理机关 |
承办人：
行政机关印章（专用印章）
年 月 日 | ||
注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。
3.（行政机关名称）
行政许可申请材料补正告知书
许补正字〔 〕第 号
：
你（单位）于 年 月 日提出的
行政许可申请收悉，经审查，需要补正下列事项：
1.
2.
…
请你（单位）于 年 月 日前补正上述材料。
行政机关印章（专用印章）
年 月 日
申请人（或委托代理人）： 签名或盖章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。
4.行政许可受理（不予受理）审批表
申 请 人 | 单位名称 | 法定代表人 | ||
住 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 身份证号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
行政许可 申请事项 | ||||
行 政 许 可 事 项 审 查 情 况 | ||||
承办人
意 见 |
承办人签名 年 月 日 | |||
承办机构
审核意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
行政机关负 责 人 审批意见
|
负责人签名 年 月 日 | |||
5.（行政机关名称）行政许可受理通知书
许受理字〔 〕第 号
申请人单位名称（或者个人姓名） ：
你（单位）于 年 月 日提出的
申请收悉。经审查，符合法定受理条件，本机关决定自 年 月 日起受理。
行政机关专用印章
年 月 日
申请人（或委托代理人）： 签名或盖章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。
6.（行政机关名称）
行政许可不予受理决定书
许不受决字〔 〕第 号
申请人单位名称（或者个人姓名） ：
你（单位）于 年 月 日提出的 申请收悉。经审查， 审查情况和不予受理许可的理由（即不符合法定条件或法定标准） 。依据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 规定，本机关决定不予受理你提出的 申请。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向 ××人民政府 或者 ××厅（局） 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。
行政机关专用印章
年 月 日
申请人（或委托代理人）： 签名或盖章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。
7.（行政机关名称）行政许可听证公告
（以下是国家环保总局13号公告，供参考）
国家环境保护总局公告
国家环境保护总局公告2005年 第13号
根据《中华人民共和国行政许可法》第四十六条和《环境保护行政许可听证暂行办法》（国家环境保护总局令第22号）第五条的规定，我局将就北京市海淀区圆明园管理处通过圆明园保护整治工程指挥部实施的“圆明园环境综合整治工程”的环境影响，举行听证会。
一、听证会时间、地点和方式
时间：2005年4月13日上午9时
地点：国家环境保护总局2楼多功能厅
方式：公开举行
二、听证内容
1.圆明园环境综合整治工程，特别是采用湖底铺设防渗膜的方式，可能对生态环境的影响；
2.圆明园作为历史人文景观和遗址公园如何修复与保护。
三、申请参加听证会的方法
公民、法人和其他组织，如申请参加该听证会，可在2005年4月11日前，通过电子邮件、信件或者传真向我局提出申请。
申请的内容包括：申请人姓名、年龄、身份证号码、工作单位、通讯地址及邮政编码、电话、传真、电子邮箱；申请人为法人或其他组织的，申请内容包括该法人或组织的名称、地址以及代表该法人或组织参加听证会的人员姓名、年龄、职务和详细联系方法。
四、联系方式
我局通讯地址：北京市西直门内南小街115号
邮政编码：100035
联系电话：（010）66556425
联系传真：（010）66556407
电子邮箱：zhao.ke＠sepa.gov.cn
五、注意事项
在参加听会前，请作好以下准备：
1.携带有关证据材料；
2.可通知有关专家或者证人到场作证；
3.委托代理人参加的，须提前办理委托代理手续。
二○○五年四月五日
注：本公告适用于：①法律、法规、规章规定应当举行听证的行政许可事项；②涉及公共利益的重大行政许可事项。除此之外的行政许可听证不必采取向社会公告的形式。
8.（行政机关名称）行政许可权利告知书
听告字〔 〕第 号
（申请人或利害关系人） ：
年 月 日， （行政许可申请人） 向本机关申请 行政许可事项名称 行政许可；本机关已决定自
年 月 日起受理。审查中发现该申请直接关系到你（单位）的重大利益，现将有关情况告知你（单位）： （写明关系他人重大利益的具体情况） 。
依照《中华人民共和国行政许可法》第三十六条、第四十七条的规定，你（单位）享有陈述权、申辩权和要求听证的权利。请你（单位）在接到本告知书之日起的五个工作日内，到我机关进行陈述、申辩，或提出听证申请，逾期未进行陈述、申辩，或提出听证申请的，视为放弃上述权利。特此告知。
行政机关联 系 人：
行政机关联系电话：
行政机关单位地址：
行政机关印章（专用印章）
年 月 日
申请人或利害关系人： 签名或盖章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。
9.陈述（申辩）笔录
陈述（申辩）时间： 年 月 日 时 分至 时 分
陈述（申辩）地点：
陈述（申辩）人： 性别：
工作单位： 电话：
住址： 邮编：
记录人： 执法证号：
陈述（申辩）请求：
事实和理由：
陈述（申辩）人、记录人应当逐页签字确认
（以下是笔录尾页）
陈述（申辩）人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”
陈述（申辩）人签字： 年 月 日
记录人签字： 年 月 日
10.行政许可听证申请书
申请人姓名： 身份证号码： 住址：
所在单位： 电话： 邮编：
申请单位名称： 法定代表人姓名：
住址： 电话： 邮编：
与本案关系：
委托代理人姓名： 身份证号码：
住址： 电话：
申请听证目的（主要要求）：
申请听证的事实和理由：
听证申请人：（签名或盖章）
委托代理人：（签名或盖章）
年 月 日
11.（行政机关名称）行政许可听证通知书
听通字〔 〕第 号
（行政许可听证申请人） ：
应 的申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第四十八条的规定，本机关定于 年 月 日 时 分在 （地点） ，就 （行政许可事项） 举行听证会，请你（单位）准时参加。无正当理由不参加的，视为放弃听证权利。
听证主持人： 职务：
若你（单位）认为听证主持人与该行政许可事项有直接利害关系，有权申请回避。参加听证会，请携带有关文件和证据。委托他人代为参加听证的，必须在听证会举行前向本机关提交委托代理人的身份证明和由你（单位）签名或者盖章的委托代理书。如无正当理由缺席或者中途退场的，视为放弃听证权利。
行政机关联 系 人：
行政机关联系电话：
行政机关单位地址：
行政机关印章（专用印章）
年 月 日
行政许可听证申请人或委托代理人： 签名或盖章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。
12.行政许可听证笔录
申请行政许可事项名称：
听证时间： 年 月 日 时
听证地点：
听证主持人： 听证员：
记录人： 翻译人员：
申请人： 法定代表人：
委托代理人： 单位及职务：
利害关系人： 单位及职务：
委托代理人： 单位及职务：
行政许可审查人员： 职务
职务
听证记录：
听证申请人、记录人应当逐页签字确认
尾页：有关参加人对听证笔录阅核后，应注明“上述笔录内容已阅，记录属实。”并签名
听证申请人（委托代理人）：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）
其他参加人：签名、日期
行政许可审查人：签名、日期
听证主持人：签名、日期
记录人：签名、日期
13.行政许可核查（勘验）笔录
核查（勘验）时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
核查（勘验）地点：
申请人姓名： 身份证号码： 住址：
所在单位： 电话： 邮编：
申请单位名称： 法定代表人姓名：
住址： 电话： 邮编：
核查（勘验）人姓名： 执法证号码：
核查（勘验）人姓名： 执法证号码：
记录人姓名： 执法证号码：（记录人不是执法人员的，不填）
见证人姓名： 身份证号码：
现场核查（勘验）情况：
被检查（勘验）人、检查（勘验）人应当逐页签字确认
（以下是笔录尾页）
申请人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”
申请人：签名或盖章、日期
核查（勘验）人： 签名（两人）、日期
记录人：签名、日期
见证人：签名、日期
14.重大行政许可法制审核意见书
行政许可 申请事项 | 行政许可 受理时间 | |||
申 请 人 | 单位名称 | 法定代表人 | ||
住 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 身份证号码 | |||
所在单位 | 电 话 | |||
承 办 机 构 意 见
|
承办机构负责人签名： 年 月 日 | |||
法 制 审 核 意 见 |
法制机构负责人签名： 年 月 日 | |||
备注：1.非重大行政许可事项不适用本表；
2.行政机关根据本机关实际情况确定重大行政许可事项的范围并向社会
公布；
3.重大行政许可法制审核程序一般在听证程序之后，行政许可决定审批程
序之前。
15.行政许可延期决定审批表
行政许可 申请事项 | 行政许可 受理时间 | |||
申 请 人 | 单位名称 | 法定代表人 | ||
住 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 身份证号码 | |||
所在单位 | 电 话 | |||
延 期 理 由 | 行政许可承办人员填写 | |||
承办人 意 见 |
承办人签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见
|
负责人签名 年 月 日 | |||
16.（行政机关名称）行政许可延期决定通知书
许延通字〔 〕第 号
申请人单位名称（或者个人姓名） ：
你（单位）于 年 月 日提出的
行政许可申请，本机关已于 年 月 日受理。因 ，依照《中华人民共和国行政许可法》第四十二条的规定，决定延期 日，至 年 月 日前作出决定。
行政机关印章
年 月 日
行政许可申请人（委托代理人）：
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。
17.行政许可决定审批表
行政许可 申请事项 | 行政许可 申请材料 接收时间 | |||
行政许可 受理时间 | ||||
申 请 人 | 单位名称 | 法定代表人 | ||
住 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 身份证号码 | |||
所在单位 | 电 话 | |||
行 政 许 可 事 项 审 查 情 况 | ||||
承办人 意 见 |
承办人签名 年 月 日 | |||
承办机构
审核意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见
|
负责人签名 年 月 日 | |||
18.（行政机关名称）准予行政许可决定书
许准字〔 〕第 号
申请人单位名称（或者个人姓名） ：
你（单位）于 年 月 日提出的
行政许可申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查， 审查情况和准予许可的理由（即符合法定条件或法定标准） 。本机关依据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 和《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第一款的规定，决定准予你（单位）取得 行政许可，有效期自 年 月 日至 年 月 日（长期有效的可不填有效期限）。
请你（单位）于 年 月 日持本决定，到
办理（领取）行政许可证件（注：如准予许可决定书与许可证件一并送达申请人，可将时间划去）。
行政机关印章
年 月 日
19.（行政机关名称）不予行政许可决定书
许不予决字〔 〕第 号
申请人单位名称（或者个人姓名） ：
你（单位）于 年 月 日提出的
行政许可申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查， 审查情况和不准予许可的理由（即不符合法定条件或法定标准） 。本机关依据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 和《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第二款的规定，决定不予批准你（单位）取得 行政许可。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向 ××人民政府 或者 ××厅（局） 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。
行政机关印章
年 月 日
20.行政许可延续审批表
拟 延 续 行政许可项目 | 原行政许可编 号 | |||
行政许可类别 | 有效期限 | |||
行政许可 延续申请人 | 单位名称 | 法定代表人 | ||
住 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 身份证号码 | |||
所在单位 | 电 话 | |||
审查情况及 准予（不准予）延续理由 | ||||
承办人
意 见 |
承办人签名 年 月 日 | |||
承办机构
审核意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
21.（行政机关名称）行政许可延续决定书
许延决字〔 〕第 号
申请人单位名称（或者个人姓名） ：
你（单位）于 年 月 日提出的
（原许可证编号： ）行政许可延续申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查， 审查情况和准予延续许可的理由（即符合法定条件或法定标准 。本机关依据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 和《中华人民共和国行政许可法》第五十条第二款的规定，决定延续你（单位） 行政许可，有效期自 年 月 日至 年 月 日（长期有效的可不填有效期限）。
请你（单位）于 年 月 日持本决定，到
办理（领取）行政许可证件（注：如准予许可决定书与许可证件一并送达申请人，可将时间划去）。
行政机关印章
年 月 日
22.（行政机关名称）
行政许可不准予延续决定书
许不延决字〔 〕第 号
申请人单位名称（或者个人姓名） ：
你（单位）于 年 月 日提出的
（许可证编号： ）行政许可延续申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查， 审查情况和不予延续许可的理由（即不符合法定条件或法定标准） 。本机关依据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 和《行政许可法》第五十条第二款的规定，决定不予延续你（单位） 行政许可。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向 ××人民政府 或者 ××厅（局） 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。
行政机关印章
年 月 日
23.（行政机关名称）行政许可变更审批表
拟 变 更 行政许可项目 | 原行政许可 编 号 | |||
行政许可类别 | 原有效期限 | |||
行政许可 变更申请人 （或被变更人） | 单位名称 | 法定代表人 | ||
住 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 身份证号码 | |||
所在单位 | 电 话 | |||
变更内容 | ||||
审查情况及 准予（不准予） 变更理由 | ||||
承办人 意 见 |
承办人签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见
|
负责人签名 年 月 日 | |||
24.（行政机关名称）行政许可变更决定书
（用于当事人申请变更情形）
许变决字〔 〕第 号
申请人单位名称（或者个人姓名） ：
你（单位）于 年 月 日提出的
（原许可证编号： ）行政许可变更申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查， 审查情况和准予变更许可的理由（即符合法定条件或法定标准） 。本机关依据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 和《中华人民共和国行政许可法》第四十九条的规定，现决定对你（单位）已取得的 （行政许可事项名称） 作如下变更：
（变更的具体内容） 。
请于 年 月 日持本决定和原行政许可决定书及相关行政许可证件，到 办理有关手续。
行政机关印章
年 月 日
25.（行政机关名称）行政许可变更决定书
（用于行政许可机关职权变更情形）
许变决字〔 〕第 号
申请人单位名称（或者个人姓名） ：
你（单位）于 年 月 日取得的
（原许可证编号： ）行政许可，本机关在审查中发现： 审查情况和变更许可的理由 。本机关依据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 和《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款的规定，现决定对你（单位）已取得的 （行政许可事项名称） 作如下变更：
（变更的具体内容） 。
补偿问题：
。
你（单位）请于 年 月 日持本决定和原行政许可决定书及相关行政许可证件，到 办理有关手续。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向 ××人民政府 或者 ××厅（局） 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。
行政机关印章
年 月 日
26.（行政机关名称）
行政许可不准予变更决定书
许不变决字〔 〕第 号
：
你（单位）于 年 月 日提出的
（原许可证编号： ）行政许可变更申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查， 审查情况和不准予变更许可的理由（即不符合法定条件或法定标准） 。本机关根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 和《中华人民共和国行政许可法》第四十九条的规定，决定不准予变更你（单位） 行政许可。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向 ××人民政府 或者 ××厅（局） 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。
行政机关印章
年 月 日
27.行政许可撤回/撤销/注销审批表
拟撤回/撤销/注销行政 许可项目 | 行政许可 编 号 | |||
行政许可类别 | 有效期限 | |||
被撤回/撤销/注销人 | 单位名称 | 法定代表人 | ||
住 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 身份证号码 | |||
所在单位 | 电 话 | |||
撤回/撤销/ 注销内容 | ||||
审查情况及 撤回/撤销/ 注销理由 | ||||
承办人 意 见 |
承办人签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
28.（行政机关名称）行政许可撤回决定书
许撤回决字〔 〕第 号
：
你（单位）于 年 月 日取得的
（原许可证编号： ）行政许可，本机关在审查中发现： （依法应予撤回的理由） 。根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 和《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款的规定，现决定撤回你（单位）已取得的 （行政许可事项名称） 。
补偿问题：
。
请你（单位）于 年 月 日前，持本决定书和原行政许可决定书及相关行政许可证件到 （办理地点） 办理有关手续；逾期未办理的，本机关将公告注销原行政许可证件。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向 ××人民政府 或者 ××厅（局） 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。
行政机关印章
年 月 日
29.（行政机关名称）行政许可撤销决定书
许撤销字〔 〕第 号
（被许可人姓名或名称） ：
你（单位）于 年 月 日取得的
（许可证编号： ）行政许可， （依法应予撤销的具体情形和理由） 。根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第 款第（ ）项和 （法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关决定撤销你（单位） （行政许可事项名称） 的行政许可。
赔偿问题：
。
请你（单位）于 年 月 日前，持本决定书和原行政许可决定书及相关行政许可证件到 （办理地点） 办理有关手续；逾期未办理的，本机关将公告注销原行政许可证件。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向 ××人民政府 或者 ××厅（局） 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。
行政机关印章
年 月 日
30.（行政机关名称）行政许可注销决定书
许注销字〔 〕第 号
：
你（单位）于 年 月 日取得的
（许可证编号： ）行政许可， （依法应予注销的具体情形和理由） 。根据《中华人民共和国行政许可法》第七十条第 项规定，本机关决定注销你（单位） （行政许可事项名称） 的行政许可。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向 ××人民政府 或者 ××厅（局） 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。
行政机关印章
年 月 日
31.（行政机关名称）
行政许可送达（领取）回证
序号 | 送达（领取） 文书名及文号 | 申请人或 委托代理人签 名 | 送达（领取）时间 | 送达（领取）地点 | 他人代收 理 由 及 代收人签名 | 送达人 签 名 |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 | ||||||
… |
32.行政许可办结报告
申请人 （被许可人） | 单位名称 | 法定代表人 | ||
住 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 身份证号码 | |||
所在单位 | 电 话 | |||
行政许可事项
| ||||
办理内容 | □初次申请 □延续 □变更 □撤回 □撤销 □注销 | |||
行政许可 文书文号 | 发文日期 | 年 月 日 | ||
行政许可证书编号、内容摘要 | ||||
审查情况、理 由及决定内容 | ||||
收费情况 | ||||
结案方式 | □依程序办结 □复议结案 □诉讼结案 | |||
行政许可 承办人意见 |
承办人签名： 年 月 日 | |||
行政许可 承办机构 负责人意见 |
负责人签名： 年 月 日 | |||
行政许可 机关负责人 意 见 |
负责人签名： 年 月 日 | |||
行政处罚文书格式范本
河南省人民政府法制办公室
2016年5月
1.行政处罚委托书
委字〔 〕第 号
委托机关：
法定代表人： 职务： 单位地址：
受委托机关：
法定代表人： 职务： 单位地址：
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容）
的规定，经××局与××（单位）研究，现由××局委托××（单位）实施： （处罚事项和实施范围） 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日止。
委托期间，××（单位）必须以××局的名义，在委托范围内实施行政处罚，并接受××局的监督；由此产生的法律后果，由××局承担。××（单位）不得将委托事项再委托。
法定代表人签字： 法定代表人签字：
委托机关（印章） 受委托单位（印章）
年 月 日 年 月 日
2.举报（投诉）案件登记表
案 由 | 案件来源 | |||
举 报 人 | 姓名 （名称） | 电 话 | ||
住 址 | ||||
被 举 报 人 | 单位名称 | 法定代表人 | ||
单位住址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 个人住址 | |||
所在单位 | 电 话 | |||
记录人 | 记 录 时 间 | 年 月 日 时 分 | ||
案
情
记
录 | ||||
注：1.行政执法机关应当为举报人保守秘密。
2.若被举报（投诉）人的基本情况此时尚不清楚，应当在案情记录栏
中注明原因。
3.行政处罚案件立案审批表
当 事 人 | 单位名称 | 法定代表人 | ||
住 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 性 别 | |||
所在单位 | 电 话 | |||
身份证号码 | 个人住址 | |||
案 由 | 案件来源 | |||
案 件
简 要
情 况
| ||||
承办人
意 见 |
承办人签名 年 月 日 | |||
承办机构
审核意见 |
经审核，建议立案。建议该案件主办人是×××，协办人是×××。
负责人签名 年 月 日 | |||
行政机关负 责 人 审批意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
4.询 问 笔 录
询问时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
询问地点：
询问人： 执法证件号：
记录人： 执法证件号：
被询问人： 性别: 年龄： 民族：
身份证号码：
工作单位： 职务或职业：
住址： 电话：
邮编： 与本案关系：
询问内容：
我们是 的执法人员 、 ，这是我们的执法证件，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题，执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。
问：
答：
询问人、被询问人应当逐页签字确认
（以下是询问笔录尾页）
被询问人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”
被询问人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）
询问人：签名（两人）、日期
记录人：签名、日期
第 页 共 页
5.现场检查（勘验）笔录
检查（勘验）时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
检查（勘验）地点：
被检查（勘验）人单位名称： 法定代表人（负责人）：
被检查（勘验）人姓名： 性别： 职业：
身份证号码： 工作单位：
电话： 住址： 邮编：
检查（勘验）人姓名： 执法证件号：
检查（勘验）人姓名： 执法证件号：
记录人姓名： 执法证件号： （记录人不是执法人员的，不填）
见证人姓名： 身份证号码：
检查（勘验）记录：
被检查（勘验）人、检查（勘验）人应当逐页签字确认
（以下是笔录尾页）
被检查（勘验）人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”
被检查（勘验）人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）
检查（勘验）人：签名（两人）、日期
见证人：签名或盖章、日期
记录人：签名、日期
第 页 共 页
6.（行政机关名称）责令（限期）改正通知书
罚责改〔 〕第 号
：
经调查，你（单位）存在下列违法事实：
。根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，现责令你（单位）立即改正违法行为。改正内容和要求如下：
。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章
年 月 日
被责令改正人签名：
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被责令改正人，一份行政机关存档。
7.抽样取证审批表
被 抽 样 取 证 人 | 单位名称 | 法定代表人 | ||
住 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 性 别 | |||
所在单位 | 电 话 | |||
身份证号码 | 个人住址 | |||
拟抽样 取证地点 | 拟抽样 取证日期 | |||
案 由 | ||||
简要案情抽样取证 的理由、法律依据和内容 | ||||
承办人
意 见 |
承办人签名 年 月 日 | |||
承办机构
审核意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
行政机关负责人审批意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
8.（行政机关名称）抽样取证通知书
罚抽证通字〔 〕第 号
：
你（单位）因
行为，违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见抽样取证物品清单）进行抽样取证。
附：抽样取证物品清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 备 注 |
被抽样取证人： 年 月 日
行政执法人员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被抽样取证人，一份行政机关存档。
9.（行政机关名称）抽样取证物品处理通知书
罚抽证处通字〔 〕第 号
：
本机关于 年 月 日向你（单位）作出（行政机关名称）抽样取证通知书（ 罚抽证通字〔 〕第 号），对 等物品进行了抽样取证。现根据调查（检验、检测、鉴定）结果，依照 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，对被抽样取证的物品（见抽样取证物品处理清单）作出以下处理： 。
附：抽样取证物品处理清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 处理意见 |
被抽样取证人： 年 月 日
行政执法人员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被抽样取证人，一份行政机关存档。
10.先行登记保存证据审批表
被先 行登 记保 存证 据人 | 单位名称 | 法定代表人 | ||
住 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 性 别 | |||
所在单位 | 电 话 | |||
身份证号码 | 个人住址 | |||
拟先行 登记保存证据地点 | 拟先行 登记保存 证据期限 | |||
案 由 | ||||
先行登记保存证据 的理由、法律依据和内容 | ||||
承办人
意 见 |
承办人签名 年 月 日 | |||
承办机构
审核意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
行政机关负责人审批意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
11.（行政机关名称）先行登记保存证据通知书
罚登存通字〔 〕第 号
：
你（单位）因 行为，违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见先行登记保存证据物品清单）予以先行登记保存。先行登记保存证据物品自 年 月 日至 年 月 日，以 、 方式，存放于 。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。
附：先行登记保存证据物品清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 备 注 |
被先行登记保存证据人： 年 月 日
行政执法人员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被先行登记保存证据人，一份行政机关存档。
12.（行政机关名称）
先行登记保存证据物品处理通知书
罚登处通字〔 〕第 号
：
本机关于 年 月 日向你（单位）作出《（行政机关名称）先行登记保存证据通知书》（ 罚登存通字〔 〕第 号），对 等物品先行登记保存证据。本机关于 年 月 日至 年 月 日，对先行登记保存证据物品以 保存方式，存放于
。现根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，对被先行登记保存证据的物品作出以下处理（见先行登记保存证据物品处理清单）： 。
附：先行登记保存证据物品处理清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 处理意见 |
被先行登记保存证据人： 年 月 日
行政执法人员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被先行登记保存证据人，一份行政机关存档。
13.案件调查终结报告
当事人： 法定代表人（负责人）： 性别：
工作单位： 职务或职业： 身份证号：
住址： 邮编： 电话：
调查时间： 年 月 日至 月 日
案件承办人： 、
内容：
一、当事人违法的事实和证据，违反的法律依据名称及条、款、项具体内容
二、根据违法事实、性质、情节和社会危害程度，参照《××法（条例、办法）行政处罚裁量标准》，确定违法行为适用的行政处罚裁量等次
三、拟处罚的法律依据及行政处罚建议
年 月 日
14.重大复杂案件集体讨论笔录
案件名称：
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
集体讨论原因：
主持人： 职务： 记录人： 职务：
参加人及职务：
列席人及职务：
案件承办人汇报案件情况：
听证主持人汇报听证情况：
参加讨论人员意见和理由：
结论性意见：
出席人员签名：
年 月 日
第 页共 页
15.行政处罚审批表
当事人 基本情况 | 单位名称 | 法定代表人 | ||
住 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 性 别 | |||
所在单位 | 电 话 | |||
身份证号码 | 个人住址 | |||
当事人 违法的 主要事实 | ||||
承办人员处罚意见
|
承办人签名 年 月 日 | |||
承办机构
审查意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
法制机构
审核意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
行政机关负责人审批意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
16.（行政机关名称）行政处罚事先告知书
罚先告字〔 〕第 号
：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，已构成违法。 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《××法（条例、办法）行政处罚裁量标准》，你（单位）的违法行为为 轻微 （一般、严重或者特别严重） 。
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关拟对你（单位）作出 的行政处罚。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起3日内提出书面陈述、申辩意见，或到 ×××（地点） 进行陈述、申辩。逾期不陈述、申辩的，视为你（单位） 放弃陈述、申辩权利。
行政机关印章
年 月 日
行政机关地址： 邮政编码：
行政机关联系人： 联系电话：
17.（行政机关名称）行政处罚听证告知书
罚听告字〔 〕第 号
：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，已构成违法。 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《××法（条例、办法）行政处罚裁量标准》，你（单位）的违法行为为 轻微 （一般、严重或者特别严重） 。
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关拟对你（单位）作出 的行政处罚。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款规定，你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当自收到本告知书之日起3日内向本机关提出申请。逾期不申请听证的，视为你（单位）放弃听证权利。
行政机关印章
年 月 日
行政机关地址： 邮政编码：
行政机关联系人： 联系电话：
18.行政处罚听证申请书
申请人姓名： 身份证号码： 住址：
所在单位： 电话： 邮编：
申请单位名称： 法定代表人姓名：
住址： 电话： 邮编：
与本案关系：
委托代理人姓名： 身份证号码：
住址： 电话：
申请听证目的（主要要求）：
申请听证的事实和理由：
听证申请人：（签名或盖章）
委托代理人：（签名或盖章）
年 月 日
注：行政处罚听证申请人是单位的，应当盖单位印章；是个人的，应当签名，以下文书与此相同要求。
19.（行政机关名称）行政处罚听证通知书
罚听通字〔 〕第 号
：
根据你（单位） 年 月 日就 （具体案由） 一案提出的听证要求，本机关决定于 年 月 日 时 分在 （ 听证地点）举行听证。本次听证由 （单位、职务、姓名） 为听证主持人， 为记录人。请你（单位）或者委托代理人持本通知准时参加。
如你（单位）认为主持人与本案有直接利害关系的，有权申请回避。申请主持人回避，可在听证举行前（ 月 日前）向本机关提出申请并说明理由。因特殊原因需申请延期举行的，应当在 年 月 日前向本机关提出，由本机关决定是否延期。若无正当理由不按时参加听证，又不事先说明理由的，视为放弃听证权利，本机关将终止听证。
参加听证前，请你（单位）注意下列事项：
1.当事人可亲自参加听证，也可以委托1-2名代理人参加听证。委托代理人参加听证的，应在听证举行前提交由当事人或当事人的法定代表人签署的授权委托书，载明委托的事项、权限和期限。
2.参加听证时应携带当事人或委托代理人的身份证明原件及其复印件和有关证据材料。
3.当事人有证人出席作证的，应通知有关证人出席作证，并事先告知本机关联系人。
行政机关联 系 人： 联系电话：
行政机关单位地址：
行政机关印章
年 月 日
行政处罚听证申请人或委托代理人： 签名或盖章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达听证申请人，一份行政机关存档。
20.行政处罚听证笔录
（案由×××）
听证时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
听证地点： 听证方式：
听证申请人： 法定代表人（负责人）： 性别：
工作单位： 职务或职业： 身份证号：
住址（住所）： 邮编： 电话：
委托代理人： 性别： 身份证号：
工作单位： 职务： 电话：
委托代理人： 性别： 身份证号：
工作单位： 职务： 电话：
其他参加人：
案件承办人： 工作单位及职务：
案件承办人： 工作单位及职务：
听证主持人： 工作单位及职务：
记录人： 工作单位及职务：
听证记录：
听证申请人、记录人应当逐页签字确认
尾页：在有关参加人对听证笔录阅核后，应注明“上述听证笔录内容已阅，记录属实。”并签名。
听证申请人（委托代理人）：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）
其他参加人：签名、日期
案件调查人签名、日期
听证主持人：签名、日期
记录人：签名、日期
第 页共 页
21.陈述（申辩）笔录
陈述（申辩）时间： 年 月 日 时 分至 时 分
陈述（申辩）地点：
陈述（申辩）人： 性别：
工作单位： 电话：
住址： 邮编：
记录人： 执法证号：
陈述（申辩）请求：
事实和理由：
陈述（申辩）人、记录人应当逐页签字确认
（以下是笔录尾页）
陈述（申辩）人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”
陈述（申辩）人签字： 年 月 日
记录人签字： 年 月 日
第 页共 页
22.（行政机关名称）案件移送函
罚移送字〔 〕第 号
:
本机关于 年 月 日对
一案立案调查,在调查中发现: （应当移送的理由） ,此案超出本机关管辖范围。
依照 规定,现将该案移送你单位处理。
附：
1.案件有关材料 件：
（1）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清单（22－1）
行政机关印章
年 月 日
22－1.移送案件涉案物品清单
单位（印章）：
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 备 注 |
移送案件接收人： 年 月 日
移送案件移送人： 、 年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被移送单位，一份行政机关存档。
23.行政处罚决定审批表
（当事人提出陈述、申辩意见或听证要求时，适用本表）
当事人 基本情况 | 单位名称 | 法定代表人 | ||
住 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 性 别 | |||
所在单位 | 电 话 | |||
身份证号码 | 个人住址 | |||
当事人违法的主要事实和建议作出行政处罚决定的理由、依据及内容 | ||||
陈 述 申辩及 听证情况 | ||||
当事人陈述申辩或听证意见复核及采纳情况 |
承办人签名 年 月 日 | |||
承办机构 审查意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
法制机构审核意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
行政机关负 责 人 审批意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
24.（行政机关名称）行政处罚决定书
罚决字〔 〕第 号
当事人：
（个人）姓名：
身份证（其他有效证件）号码：
（单位）名称：
法定代表人（负责人）：
住所（地址）：
本机关于 年 月 日对 （案由） 案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，已构成违法。 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《××法（条例、办法）行政处罚裁量标准》，你（单位）的违法行为为 轻微（一般、严重或者特别严重） 。
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关决定对你（单位）作出如下行政处罚：
1.×××；
2.x x x（其中为罚款处罚的，罚款数额应大写）。
你（单位）应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴至 银行（账号： ）。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向 ××人民政府 或者 ××厅（局） 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本机关将依法 申请人民法院强制执行（依法有强制执行权的，可以写“强制执行”）。
行政机关印章
年 月 日
25.行政处罚文书送达回证
送达文书名称、文号 | |
受送达人 | |
送 达 地 点 | |
受送达人（签字或盖章） | |
代收人（签字） | |
代收人与受送达人关系 | |
送 达 日 期 | 年 月 日 |
送 达 方 式 | |
拒收原因 | |
见证人（签字） | 年 月 日 |
送达人（签字） | 年 月 日 |
备 注 |
26.行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表
案由 | |||
行政处罚 决定书文号 | |||
当事人 | 地址 | ||
违法事实 及处罚内容 | |||
当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理由 | |||
承办人员 意 见 | （延期（分期）缴纳罚款的具体建议） 承办人（签名）： 、 年 月 日 | ||
承办机构 意 见 | 负责人（签名）： 年 月 日 | ||
行政机关负责人审批 意 见 | 负责人（签名）： 年 月 日 | ||
27.行政处罚案件结案审批表
案 由 | 立案日期 | 年 月 日 | |
行政处罚决定书文号 | 处罚日期 | 年 月 日 | |
案件简要情况 | |||
行政处罚内容
| |||
行政处罚执行情况和行政复议、 行政诉讼情况 | |||
承 办 人 意 见 |
承办人签名 年 月 日 | ||
承办机构 审核意见 |
负责人签名 年 月 日 | ||
行政机关负责人审批 意 见 |
负责人签名 年 月 日 | ||
№: ××××
28.（行政机关名称）当场行政处罚决定书（存根联） 当罚字〔 〕第 号
（当事人名称或姓名） 于 年 月 日 时，在 （违法地点） 因 （行为方式） 的行为，违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。执法人员当场告知其违法事实、依据和权利， （听取当事人陈述申辩的情况） 。现依据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） ，本机关当场决定对其处以警告和罚款 千 百 拾 元的处罚。缴款方式：（1）当场收缴。（2）要求其在收到本决定书之日起15日内将罚款交至 （银行名称、账号、账户） 。
当事人签名： 身份证或其他有效证件名称、证号：
联系地址： 邮编： 电话：
执法人员签名： 年 月 日
………………………………………（加盖行政机关骑缝章）……………………………………
№: ××××
（行政机关名称） 当场行政处罚决定书
当罚字〔 〕第 号
当事人名称或姓名： 性别： 身份证号：
法定代表人或负责人姓名： 职务： 地址：
你（单位）于 年 月 日 时，在 （违法地点） 因 （行为方式） 的行为，违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，事实确凿。本机关执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据和依法享有的权利。 并听取了你（单位）的陈述申辩（或：对此，你（单位）未作陈述申辩） 。现依据 （法律依据名称条、款、项具体内容） ，本机关决定对你（单位）处以下行政处罚：
1.警告； 2.罚款人民币 千 百 拾 元整（大写）。 ￥：
缴纳罚款方式：（1）当场收缴。 （2）自收到本决定书之日起15日内将罚款交至 （××路×号××××银行） 。账号： 0000000000 户名： （×××专户） 。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如你（单位）不服本行政处罚决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向 ××人民政府 或者 ××厅（局） 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。
执法人员签名及执法证号： 或者行政机关印章
年 月 日
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