河南省生态环境厅办公室文件

豫环办〔2021〕70号

关于印发河南省生态环境行政处罚

文书格式范本的通知

各省辖市、济源示范区生态环境局，机关各处室、直属各单位，各派驻机构：

为了进一步规范全省生态环境行政执法行为，严格落实新修订《中华人民共和国行政处罚法》，结合综合行政执法改革要求和生态环境部、省司法厅相关执法文书格式，我厅编制了统一的生态环境行政处罚文书范本。现予印发，请遵照执行。

附件：河南省生态环境行政处罚文书格式范本

                                                                             2021年10月14日

附  件

河南省生态环境行政处罚

文书格式范本

河南省生态环境厅

2021年10月

目  录

1．行政处罚案件立案审批表

2．行政处罚案件不予立案审批表

3．现场检查（勘察）笔录

4．授权委托书

5．现场勘查示意图制作指南

6．调查询问笔录

7．现场照片（图片、影像资料）证据

8．抽样取证审批表

9．抽样取证通知书

10．抽样取证物品处理通知书

11．先行登记保存证据审批表

12．先行登记保存证据通知书

13．解除先行登记保存证据通知书

14．送达地址及方式确认书

15．限期提供材料通知书

16．行政协助函

17．案件处理内部审批表（通用）

18．责令改正违法行为决定书

19．行政处罚案件调查终结报告

20．行政处罚事先（听证）告知审批表

21．行政处罚事先（听证）告知书

22．行政处罚听证申请书

23．行政处罚听证通知书

24．听证笔录

25．听证报告

26．陈述（申辩）笔录

27．陈述（申辩）复核意见书

28．行政处罚法制审核意见表

29．重大复杂案件集体讨论笔录

30．免予行政处罚决定审批表 98

31．免予行政处罚决定书 101

32．行政处罚决定审批表

33．行政处罚决定书

34．行政处罚文书送达回证

35．行政处罚延期/分期缴纳罚款审批表

36．同意分期（延期）缴纳罚款通知书

37．行政处罚案件结案审批表

38．当场行政处罚决定书（存根联）

39．按日连续处罚决定书

40．查封（扣押）审批表

41．查封（扣押）现场笔录

42．查封（扣押）决定书

43．查封、扣押清单

44．查封（扣押）延期通知书

45．解除查封（扣押）审批表

46．解除查封（扣押）决定书

47．移送涉嫌环境违法适用行政拘留处罚案件审批表

48．涉嫌环境违法适用行政拘留处罚案件移送书

49．涉嫌环境违法适用行政拘留处罚案件移送材料清单

50．责令停产整治决定书

51．责令限制生产决定书

52．督促履行义务催告书

53．行政处罚强制执行申请书

附1

×××生态环境厅（局）

行政处罚案件立案审批表

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门内部文书。

（二）适用于对生态环境违法案件的立案审批。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称、文书名称和立案号。

（二）有案件来源信息。如检查发现、投诉举报、来信来访、媒体披露、上级交办、有关部门移送等途径。

（三）有案由信息。书写形式为：“涉嫌+违法行为类别+案”，如“涉嫌违反环评制度案”“涉嫌违法排放污染物案”等。

（四）有当事人信息。根据案件线索，写明已经掌握的当事人信息；尚未掌握的，可不填写。

当事人为法人或组织的，写明单位名称、地址、邮政编码、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）姓名及职务；当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，注明姓名（营业执照中有字号的应注明登记的字号）、公民身份证号码、住址（与公民身份证、营业执照一致）。无营业执照的填写实际地址。

（五）有案情信息。根据案件线索，写明已经掌握的案情信息；尚未掌握的，可不填写。

一是案件来源信息。如检查发现的填写检查机关、检查时间、地点和检查结果；投诉举报和来信来访的填写收到时间和反映的情况（投诉人姓名可不填）；媒体披露的填写媒体名称和期号；上级交办和有关部门移送的填写收到时间、机关名称。

二是违法行为信息。如违法行为的发生时间、地点、行为等基本情况；承办人对违法事实、情节的初步判断，写明当事人可能违反的法律、法规、规章的名称及具体条款。

（六）有立案理由。

（七）有承办人（含主办人和协办人）建议立案与否的意见、签名及日期。

（八）有承办机构负责人同意或不同意立案的意见、确定案件主办人和协办人的意见、签名及日期。

（九）有生态环境部门负责人同意或不同意立案的审批意见、签名及日期。

（十）备注栏可视情况填写其他有关信息。

附2

×××生态环境厅（局）

行政处罚案件不予立案审批表

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门内部文书。

（二）适用于不予立案的审批。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称、文书名称。

（二）有案件来源信息。如检查发现、投诉举报、来信来访、媒体披露、上级交办、有关部门移送等途径。

（三）有案由信息。书写形式为：“涉嫌+违法行为类别+案”，如“涉嫌违反环评制度案”“涉嫌违法排放污染物案”等。

（四）有当事人信息。根据案件线索，写明已经掌握的当事人信息；尚未掌握的，可不填写。

当事人为法人或组织的，写明单位名称、地址、邮政编码、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）姓名及职务；当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，注明姓名（营业执照中有字号的应注明登记的字号）、公民身份证号码、住址（与公民身份证、营业执照一致）。无营业执照的填写实际地址。

（五）有案情信息。根据案件线索，写明已经掌握的案情信息；尚未掌握的，可不填写。

一是案件来源信息。如检查发现的填写检查机关、检查时间、地点和检查结果；投诉举报和来信来访的填写收到时间和反映的情况（投诉人姓名可不填）；媒体披露的填写媒体名称和期号；上级交办和有关部门移送的填写收到时间、机关名称。

二是违法行为信息。如违法行为的发生时间、地点、行为等基本情况。

（六）有不予立案理由。

（七）有承办人（含主办人和协办人）建议不予立案与否的意见、签名及日期。

（八）有承办机构负责人同意或不同意不予立案的意见、签名及日期。

（九）有行政机关负责人同意或不同意不予立案的审批意见、签名及日期。

（十）备注栏可视情况填写其他有关信息。

三、注意事项

本文书原件随卷归档。

附3

×××生态环境厅（局）

现场检查（勘察）笔录

检查（勘验）时间：    年   月  日  时   分至   日  时  分

检查（勘验）地点：                                        

被检查（勘验）单位名称：     法定代表人（负责人）：        

被检查（勘验）人姓名：        性别：   职业：            

身份证号码：                 工作单位：                    

电话：          住址：                邮编：                   

检查（勘验）人姓名：        执法证件号：                  

检查（勘验）人姓名：        执法证件号：                   

记录人姓名：     执法证件号：（记录人不是执法人员的，不填）

见证人姓名：     身份证号码：                                

联系电话：               住址：　　　　　　　                                                                

告知事项：我们是            生态环境厅（局）的行政执法人员，这是我们的执法证件（执法证编号：          、           ）

请确认：                                                         

今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认

为检查人与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，需说明理由。请确认：                                                                                                                                                                     

检查（勘验）记录：

1. 生产情况                                                        

主要生产设备运行状态（主要原辅材料及当天使用量记录、生产主

要产品及当天产生量记录）。                                                                    

2. 污染防治设施建设情况                                              

现场看到污染防治设施建设情况（治污设备安装数量、型号），在线监控设备安装情况、监控污染因子等。                                                      

3. 污染防治设施运行情况                                        

现场检查时，污染防治设施运行状态（检查当天处理量、用电量、加药量、污泥产生量记录等），设施闲置、拆除、关闭或不正常使用的部位等。                                                             

4. 污染物排放情况                                               

现场检查时，排放污染物自动监控数据包括污染物浓度、排放量（实际违法行为期间排放量），排放污染物感观情况（状态、颜色、气味等），现场取样情况（xx单位采样人员XX、XX于XX〈位置〉采集XX污染物XX组XX个），污染物排放途径、路线、去向等。                                                                                                                                    

5. 固体废物和危险废物存储和处置情况                            

固体废物存储场所现状（是否有“三防”措施），危险废物存储场所现状（是否符合环保要求）。危险废物转移是否有转移联单等。                                                  

6. 周围敏感点情况                                                             

被调查单位周边敏感点所处的位置、距离等。                           

7. 记录现场检查时视听资料及数据资料的收集情况。                  

8. 调取纸质和电子凭证情况、绘制勘察示意图情况（环评、排污许可等）。                                                             

9. 记录被检查单位在检查过程中配合情况。                            

（以下是笔录尾页）                              以下空白           

被检查（勘察）人或现场负责人确认意见： 签注“上述笔录内容已阅，记录属实”    

被检查（勘察）人或现场负责人签字                    年       月         日

被检查（勘验）人拒签事由：          （拒绝签字的，注明拒签事由）                                      

检查（勘察）人签字：             、                    年       月         日

记录人签字：                                        年       月         日

见证人签字：             注明身份并签字             年       月         日

第    页共   页

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门内部文书。

（二）适用于调查人员取证，记录调查人员对违法嫌疑人的生产经营场所、污染受害现场等有关现场进行检查（勘察）的过程和发现的情况。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称、文书名称。

（二）有准确的现场检查（勘察）起止时间、地点。

（三）有检查（勘察）人、记录人基本信息，如姓名、执法证号、工作单位。

（四）被检查（勘察）人为单位的，应写明单位名称。被检查（勘察）人为自然人的，应写自然人姓名。当时在场的现场负责人应为授权委托人或法人。基本信息要填写完整，如姓名、性别、公民身份证号码、工作单位等。

（五）有向现场负责人出示执法证件、表明身份的记录和现场负责人的确认记录，如“我们是××生态环境厅（局）的行政执法人员，这是我们的执法证件（向当事人出示证件，并记录持证人员姓名和执法证件号），请过目确认”和“我确认”。

暗查等无法出示和确认的情形除外。

（六）有告知现场检查人申请回避权利和配合调查义务的记录，如“今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由。”

暗查等无法告知的情形除外。

（七）有记录现场情况，包括生产情况、污染防治设施建设情况、污染防治设施运行情况、污染物排放情况、固体废物和危险废物存储和处置情况、周围敏感点情况、记录现场检查时视听资料及数据资料的收集情况、调取纸质和电子凭证情况、绘制勘察示意图情况（环评、排污许可等）、记录被检查单位在检查过程中配合情况等。

（八）有被检查（勘察）人对笔录的审阅确认意见，并逐页签名、注明日期。被检查（勘察）人无异议的，注明“以上笔录已阅无误，情况属实”；被检查（勘察）人有异议的，注明异议内容；被检查（勘察）人拒不签字的，由执法人员注明。

（九）有检查（勘察）人、记录人的逐页签名，并注明日期。

（十）有其他见证人的，填写其他见证人姓名、工作单位；无工作单位的，填写居住地址。其他见证人也逐页签名，并注明日期。

三、注意事项

（一）笔录字迹要端正，保证可以正常阅读，笔录不能随意空行，空白处注明“以下空白”或者划有斜线。

（二）笔录必须当场制作，不得事后补记、增删。当场有修改的，由检查（勘察）人在修改处签名或者压指印。一个案件有多处现场的，应分别当场制作笔录；对现场需进行多次检查的，每次均应制作笔录。

（三）现场检查（勘察）必须有两名以上（含两名）持合法有效执法证件的行政执法人员同时在场进行。

（四）符合回避条件的，调查人员应当自行回避；当事人申请其回避，应当审查同意。

回避条件为以下之一：1.本案当事人或者当事人近亲属的；2.本人或者近亲属与本案有直接利害关系的；3.法律、法规或者规章规定的其他回避情形。

（五）执法人员现场采样取证的，应在现场检查（勘察）笔录中载明采样情况。

（六）笔录应当全面、如实记录现场检查（勘察）发现的情况。

（七）为增加证明力，可要求被检查（勘察）人加盖公章。

（八）应采用执法记录仪或者其他方式记录检查（勘察）情况。

（九）如被检查人拒绝签字的，应由行政执法人员在笔录中注明情况，并请在场人签名。

（十）本文书原件随卷归档。

附4

授权委托书

委托人  XX  现委托  XX  ，身份证号：     ，系 XX 公司 XX 职务，全权代表本单位配合  XX  生态环境厅（局）对我公司的执法检查工作。

代理权限：

1. 接受调查询问，如实回答，并提供相关材料；

2. 就调查事项发表陈述和申辩意见；

3. 签收法律文书；

4. 其他                       。

                          委托人（签字盖章）

                         法定代表人（签字盖章）

                            年   月   日

附：委托人营业执照复印件、法定代表人身份证复印件、被委托人身份证复印件。

制作指南

一、适用范围

（一）企业用授权委托书。

（二）适用于企业向被委托人授权，明确其配合现场检查、行政处罚等事项的情况。

二、文书内容

（一）有被委托人基本信息。

（二）有委托代理权限。

（三）有委托人、法定代表人签字盖章。           

三、注意事项

（一）附件必须包含委托公司营业执照复印件、法定代表人身份证复印件、受托人身份证复印件。

（二）明确委托人的邮寄地址，联系电话和指定收件人。

附5

现场勘查示意图制作指南

企业名称：                                                                  

绘图地点：                                                                       

勘查人：                                                                        

绘图人：                                                                   

绘图时间：                                                                     

当事人签字：                                                               

拒签理由：                                                                

见证人：                                                                   

制作指南：现场勘查示意图应注明企业名称、绘图地点、勘查人、绘图人、绘图时间，且有见证人签字证明。勘查人、绘图人在签名同时还要注明执法证号，当事人应为法定代表人或委托代理人，应签字确认，当事人拒签应注明理由。

附6

×××生态环境厅（局）

调查询问笔录

询问时间：    年   月  日   时    分至    日   时    分

询问地点：                                                     

询问人：              执法证件号：                              

记录人：              执法证件号：                              

被调查单位：                    法定代表人：            

统一社会信用代码：                  职务：             

地址：                             邮政编码：          

被询问人：         性别:      年龄：       民族：       

身份证号码：                                                          

工作单位：                 职务或职业：                                

住址：                              电话：                          

邮编：          与本案关系：                                          

询问内容：

我们是        生态环境厅（局）的执法人员      、       ，这是我们的执法证件，号码分别是：         、         ，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题，执法人员与你有利

害关系的，你可以申请回避。

答：已确认，XXX不申请回避。                                   

问：请介绍一下你个人的基本情况                         

答：（姓名、身份证号、住址、单位及职务）                 

问：你与被调查单位（当事人）是什么关系？                         

答：（是劳动合同关系的写明职务，是亲属关系写明夫妻、子女、兄弟姐妹等）                                                          

问：被调查单位（当事人）名称（姓名）？法定代表人（或负责人、投资人、合伙人、户主）姓名？营业执照统一社会信用代码？生产经营范围？                                                        

答：（写明全称，有营业执照的同营业执照）                                                        

问：被调查单位通信地址？邮编？联系方式？                           

答：（记录规范地址，邮编、联系方式）                                                              

问：被调查单位性质？（主要确定其类型，可参照企业法人营业执照中公司类型填写）                                                     

答：                                                                                         

问：近三年被调查单位是否被生态环境部门处理过？何时何违法行为由哪个生态环境部门作何种处理？履行情况？                         

答：（写明违法性质、作出决定的生态环境部门名称、文书名称、文号、处理结果、执行情况）                                                         

问：有无其他要反映的情况？有无其他资料要提供？            

答：（如实记录）                                                                                                                                                                             

（可根据反映的情况进行追问）                               

（以下是询问笔录尾页）                      以下空白                          

被询问人确认意见：    手写“上述笔录内容已阅，记录属实。”  签名并注明日期                                                                                                                                     

被询问人签字：                                       年       月        日                          

询问人签字：                    、                   年       月        日

记录人签字：                                         年       月        日

见证人签字：                                         年       月        日  

第    页共   页

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门内部文书。

（二）适用于调查人员取证，记录调查人员对违法嫌疑人、污染受害人、证人等有关人员的询问过程和问答内容。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称、文书名称。

（二）有询问的起止时间、地点。

（三）有询问人、记录人基本信息，如姓名、执法证号、工作单位。

（四）有被询问人的基本信息。如姓名、年龄、公民身份证号码、工作单位、职务、电话、地址、邮政编码等，与本案关系是指被询问人在本案中的身份，如违法嫌疑单位的工作人员、污染受害人、证人等。

（五）有向当事人出示执法证件、表明身份的记录和当事人的确认记录，如“我们是××生态环境厅（局）的行政执法人员，这是我们的执法证件（向当事人出示证件，并记录持证人员姓名和执法证件号），请过目确认”和“我确认”。

（六）有告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录，如“今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由。”

（七）有询问内容。包括反映本案事实的时间、地点、行为、情节、动机、后果等。

（八）有被询问人对笔录的审阅确认意见，如注明“以上笔录已阅无误”，并逐页签名、注明日期。被询问人拒不审阅确认或者拒不签名的，由记录人予以注明。  

（九）有被询问人、询问人、记录人的逐页签名，并注明日期。被询问人在签名上按压指印。

（十）有其他见证人的，填写其他见证人姓名、工作单位；无工作单位的，填写居住地址。其他见证人也逐页签名，并注明日期。

三、注意事项

（一）笔录字迹要端正，保证可以正常阅读，笔录不能随意空行，空白处注明“以下空白”或者划有斜线。

（二）笔录必须当场制作，不得事后补记、增删。当场有修改的，由被询问人在修改处签名或者压指印。

（三）每份《调查询问笔录》只能对应一个被调查询问人。必要时，可以对被调查询问对象进行多次询问，每一次调查询问都应当分别制作调查询问笔录。

（四）询问必须有两名以上（含两名）持合法有效执法证件的行政执法人员同时在场，并出示执法证件，表明身份。

（五）符合《环境行政处罚办法》第八条规定回避条件的，调查人员应当自行回避；当事人申请其回避，应当审查同意。

回避条件为以下之一：1.本案当事人或者当事人近亲属的；2.本人或者近亲属与本案有直接利害关系的；3.法律、法规或者规章规定的其他回避情形。

（六）笔录应当全面、如实记录被询问人与案件相关的陈述。

（七）可以采取拍照、录像、录音或者其他方式记录询问情况。

（八）本文书原件随卷归档。

附6-1

×××生态环境厅（局）

调查询问笔录

询问时间：    年   月   日    时    分至    日    时     分

询问地点：                                                     

询问人：              执法证件号：                              

记录人：              执法证件号：                         

被调查人：           性别：     民族：     年龄：        

身份证号码：                                                          

住址：                              电话：                     

被询问人：            性别:      年龄：       民族：                 

身份证号码：                                                          

住址：                              电话：                          

邮编：                      与本案关系：                    

询问内容：

我们是        生态环境厅（局）的执法人员      、       ，这是我们的执法证件，号码分别是：         、         ，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题，执法人员与你有利害关系的，你可以申请回避。

答：已确认，XXX不申请回避。

问：请介绍一下你个人的基本情况                         

答：（姓名、身份证号、住址、电话、单位及职务，文化教育水平，有无该行业从业经验）              

问：你是否是人大代表或政协委员？以及现任职务？

答：（是人大代表或政协委员的写明职务，及所属人大级别）   

问：你与被调查单位（当事人）是什么关系？                         

答：（是劳动合同关系的写明职务，是亲属关系写明夫妻、子女、兄弟姐妹等）                                                          

问：就本次执法人员发现的违法事实做详细说明？                                                        

答：（写明案件发生的详细经过）                                                        

问：近三年你是否被生态环境部门处理过？何时何违法行为由哪个生态环境部门作何种处理？履行情况？                         

 答：（写明违法性质、作出决定的生态环境部门名称、文书名称、文号、处理结果、执行情况）                                                         

问：有无其他要反映的情况？有无其他资料要提供？            

答：（如实记录）                                                                                                                                                                             

（可根据反映的情况进行追问）                               

（以下是询问笔录尾页）                      以下空白                          

被询问人确认意见：    手写“上述笔录内容已阅，记录属实。”  签名并注明日期                                                                                                                                     

被询问人签字：                                                 年       月        日                          

询问人签字：                     、                              年       月        日

记录人签字：                                                    年       月        日  

见证人签字：                                                    年       月        日

第    页共   页

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门内部文书。

（二）适用于调查人员取证，记录调查人员对违法嫌疑人的询问过程和问答内容。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称、文书名称。

（二）有询问的起止时间、地点。

（三）有询问人、记录人基本信息，如姓名、执法证号、工作单位。

（四）有被询问人的基本信息。如姓名、年龄、公民身份证号码、工作单位、职务、电话、地址、邮政编码等。

（五）有向当事人出示执法证件、表明身份的记录和当事人的确认记录，如“我们是××生态环境厅（局）的行政执法人员，这是我们的执法证件（向当事人出示证件，并记录持证人员姓名和执法证件号），请过目确认”和“我确认”。

（六）有告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录，如“今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由。”

（七）有询问内容。包括反映本案事实的时间、地点、行为、情节、动机、后果等。

（八）有被询问人对笔录的审阅确认意见，如注明“以上笔录已阅无误”，并逐页签名、注明日期。被询问人拒不审阅确认或者拒不签名的，由记录人予以注明。  

（九）有被询问人、询问人、记录人的逐页签名，并注明日期。被询问人在签名上按压指印。

（十）有其他见证人的，填写其他见证人姓名、工作单位；无工作单位的，填写居住地址。其他见证人也逐页签名，并注明日期。

三、注意事项

（一）笔录字迹要端正，保证可以正常阅读，笔录不能随意空行，空白处注明“以下空白”或者划有斜线。

（二）笔录必须当场制作，不得事后补记、增删。当场有修改的，由被询问人在修改处签名或者压指印。

（三）每份《调查询问笔录》只能对应一个被调查询问人。必要时，可以对被调查询问对象进行多次询问，每一次调查询问都应当分别制作调查询问笔录。

（四）询问必须有两名以上（含两名）持合法有效执法证件的行政执法人员同时在场，并出示执法证件，表明身份。

（五）符合《环境行政处罚办法》第八条规定回避条件的，调查人员应当自行回避；当事人申请其回避，应当审查同意。

回避条件为以下之一：1.本案当事人或者当事人近亲属的；2.本人或者近亲属与本案有直接利害关系的；3.法律、法规或者规章规定的其他回避情形。

（六）笔录应当全面、如实记录被询问人与案件相关的陈述。

（七）可以采取拍照、录像、录音或者其他方式记录询问情况。

（八）本文书原件随卷归档。

附7

现场照片（图片、影像资料）证据

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门内部文书。

（二）适用于调查人员对现场照片（图片、影像资料）证据的记录。

二、文书内容

（一）注明拍摄人员、拍摄地点、拍摄日期，贴在案卷衬纸上或作专门存档保管。

（二）对照片（图片、影像资料）反映出的问题或现场情况进行说明和描述。

（三）有执法人员签名、执法证号。

（四）有当事人或见证人签名、盖章并压指印。

三、注意事项

（一）调查人员应根据实地情况与采证需要，选择适当的摄录方式进行摄录，力求现场照片（图片、影像资料）客观、真实地反映现场勘验情况。

（二）对无法提取原始载体或者提取原始载体有困难的物证，采取拍照、录像等方式复制的，应附有对该物证的保存地点、保存人姓名、调取时间、执法人员姓名、证明对象的说明，并由执法人员签名或者签章。
附8

×××生态环境厅（局）

抽样取证审批表

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门内部文书。

（二）适用于对生态环境违法案件的抽样取证审批。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称、文书名称。

（二）有拟抽样取证地点和拟抽样取证日期。

（三）有案由信息。书写形式为：“涉嫌+违法行为类别+案”，如“涉嫌违反环评制度案”“涉嫌违法排放污染物案”等。

（四）有当事人信息。根据案件线索，写明已经掌握的当事人信息；尚未掌握的，可不填写。

当事人为法人或组织的，写明单位名称、地址、邮政编码、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）姓名及职务；当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，注明姓名（营业执照中有字号的应注明登记的字号）、公民身份证号码、住址（与公民身份证、营业执照一致）。无营业执照的填写实际地址。

（五）有案情信息。根据案件线索，写明已经掌握的案情信息；尚未掌握的，可不填写。

违法行为信息。如违法行为的发生时间、地点、行为等基本情况；承办人对违法事实、情节的初步判断，写明当事人可能违反的法律、法规、规章的名称及具体条款。

（六）有承办人（含主办人和协办人）建议抽样取证与否的意见、签名及日期。

（七）有承办机构负责人同意或不同意抽样取证的意见、签名及日期。

（八）有生态环境部门负责人同意或不同意抽样取证的审批意见、签名及日期。

附9

×××生态环境厅（局）

抽样取证通知书

豫xxxx罚抽证通字〔xxxx〕x号

               ：

    你（单位）因                                                

                   行为，违反了  （法律依据名称及条、款、项具体内容）          的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见抽样取证物品清单）进行抽样取证。

附：抽样取证物品清单

被抽样取证人：                                 年    月   日

行政执法人员：         执法证号：         

行政执法人员：         执法证号：              年    月   日

                                ×××生态环境厅（局）（印章）

                                         年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达被抽样取证人，一份行政机关存档。

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门外部文书，送达当事人。

（二）用于调查人员取证，适用于现场登记保存证据。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称、文书名称和发文字号。

（二）有当事人名称或姓名。当事人为法人或者其他组织的，填写名称（与营业执照一致）；当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，填写姓名（营业执照中有字号的应注明登记的字号）。

（三）有法律、法规、规章依据和法定事由。法律、法规、规章名称用全称，如《中华人民共和国环境保护法》。

（四）附有抽样取证物品清单，清单载有下列内容：

1. 标明物品名称、数量、品级、规格、型号、形态等信息。

2. 有当事方现场负责人的确认意见，如“以上清单，物品与实物一致”，并签名、注明日期。

3. 有执法人员签名，并注明执法证号、日期。

附10

×××生态环境厅（局）

抽样取证物品处理通知书

豫xxxx罚抽证通字〔xxxx〕x号

               ：

本机关于    年  月  日向你（单位）作出（行政机关名称）抽样取证通知书（     罚抽证通字〔  〕第  号），对            等物品进行了抽样取证。现根据调查（检验、检测、鉴定）结果，依照   （法律依据名称及条、款、项具体内容）    的规定，对被抽样取证的物品（见抽样取证物品处理清单）作出以下处理：               。

附：抽样取证物品处理清单

被抽样取证人：                                 年    月   日

行政执法人员：         执法证号：         

行政执法人员：         执法证号：              年    月   日

                                ×××生态环境厅（局）（印章）

                                         年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达被抽样取证人，一份行政机关存档。

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门外部文书，送达当事人。

（二）用于调查人员对取样证据处理结果告知。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称、文书名称和发文字号。

（二）有当事人名称或姓名。当事人为法人或者其他组织的，填写名称（与营业执照一致）；当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，填写姓名（营业执照中有字号的应注明登记的字号）。

（三）有法律、法规、规章依据和法定事由。法律、法规、规章名称用全称，如《中华人民共和国环境保护法》。

（四）附有抽样取证物品清单，清单载有下列内容：

1. 标明物品名称、数量、品级、规格、型号、形态、处理方式等信息。

2. 有当事方负责人的确认意见，如“同意清单载明处理方式”，并签名、注明日期。

3. 有执法人员签名，并注明执法证号、日期。

附11

×××生态环境厅（局）

先行登记保存证据审批表

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门内部文书。

（二）适用于对生态环境违法案件证据先于登记保存的审批。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称、文书名称。

（二）有拟先行登记保存证据地点和拟先行登记保存证据期限。

（三）有案由信息。书写形式为：“涉嫌+违法行为类别+案”，如“涉嫌违反环评制度案”“涉嫌违法排放污染物案”等。

（四）有当事人信息。根据案件线索，写明已经掌握的当事人信息；尚未掌握的，可不填写。

当事人为法人或组织的，写明单位名称、地址、邮政编码、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）姓名及职务；当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，注明姓名（营业执照中有字号的应注明登记的字号）、公民身份证号码、住址（与公民身份证、营业执照一致）。无营业执照的填写实际地址。

（五）有先行登记保存证据的理由、法律依据和内容。根据案件线索，写明已经掌握的案情信息；尚未掌握的，可不填写。

一是违法行为信息。如违法行为的发生时间、地点、行为等基本情况；

二是需要先行登记保存证据的具体原因、理由及相关法律依据。

（六）有承办人（含主办人和协办人）建议先行登记保存证据与否的意见、签名及日期。

（七）有承办机构负责人同意或不同意先行登记保存证据的意见、签名及日期。

（八）有生态环境部门负责人同意或不同意先行登记保存证据的审批意见、签名及日期。

附12

×××生态环境厅（局）

先行登记保存证据通知书

豫xxxx环登存字〔xxxx〕x号

（当事人名称或者姓名，与营业执照、公民身份证一致）：

统一社会信用代码（公民身份证号码）：                                                   

地址：                   （与营业执照、公民身份证一致）                                

法定代表人（负责人）：               （姓名）                    

你（单位）              （案由）                      的行为，涉嫌违反了（相关法律、法规、规章名称及条、款、项具体内容） 的规定，（为防止证据灭失或以后难以取得），依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，我厅（局）决定对下列物品予以先行登记保存证据。先行登记保存证据物品自     年   月   日起至    年   月    日止，以 （就地或者异地）      方式，存放于  （地点）   。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。

附：先行登记保存证据物品清单

以上清单，物品与实物一致。请确认：                        

被先行登记保存证据人：                              年   月   日

行政执法人员及执法证号：         、                  年   月   日                      

 ×××生态环境厅（局）（印章）

                                    年  月   日

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门外部文书，送达当事人。

（二）用于调查人员取证，适用于在证据可能灭失或者以后难以取得情况下先行登记保存证据。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称、文书名称和发文字号。

（二）有当事人名称或姓名、地址。当事人为法人或者其他组织的，填写名称和地址（与营业执照一致）、法定代表人（负责人）姓名、统一社会信用代码；当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，填写姓名（营业执照中有字号的应注明登记的字号）和地址（与公民身份证、营业执照一致）。

（三）有法律、法规、规章依据和法定事由。法律、法规、规章名称用全称，如《中华人民共和国环境保护法》。

（四）有先行登记保存证据的方式、期限和地点。

（五）有生态环境部门印章和作出决定的日期。

（六）附有先行登记保存证据清单，清单载有下列内容：

1. 标明物品名称、数量、品级、规格、型号、形态等信息。

2. 有当事方现场负责人的确认意见，如“以上清单，物品与实物一致”，并签名、注明日期。

3. 有执法人员签名，并注明执法证号、日期。

三、注意事项

（一）采取先行登记保存措施的前提条件是“证据可能灭失”或“证据以后难以取得”。不符合以上情形之一的，不得采取先行登记保存措施。  

（二）办理程序上应当经过生态环境部门负责人批准。

（三）对先行登记保存的物品，当场清点后详细填写物品名称、数量、品级、规格、型号、形态等信息。可以采取拍照、录像或者其他方式记录现场情况。  

（四）先行登记保存的证据应当在7个工作日内及时作出处理决定，有关措施见《环境行政处罚办法》第三十九条。  

（五）就地保存的，由当事人负责保存，在向当事人送达《先行登记保存证据通知书》时，在证据物品上加贴生态环境部门封条，说明有关情况及应遵守的义务；异地保存的，注明保存地点。  

（六）本文书一份送达当事人（使用送达回证），一份随登记保存的证据备查，一份随卷归档（附送达回证）。  

附13

×××生态环境厅（局）

解除先行登记保存证据通知书

豫xxxx环解登存字〔xxxx〕x号

（当事人名称或者姓名，与营业执照、公民身份证一致）：

统一社会信用代码（公民身份证号码）：                                                   

地址：                  （与营业执照、公民身份证一致）                                 

法定代表人（负责人）：       （姓名）   

我厅（局）于     年   月   日向你（单位）作出了《先行登记保存证据通知书》（       环登存字〔    〕第  号），对（先行登记保存证据名称）进行了先行登记保存。先行登记保存证据物品以 （就地或者异地）方式，存放于    （地点）       。

现决定对（先行登记保存证据全部或部分）于    年  月  日起予以解除先行登记保存措施。

附：解除先行登记保存证据清单

以上清单，物品与实物一致。请确认：                                       

被先行登记保存证据人：                              年   月   日

行政执法人员及执法证号：           、                年   月   日

                                  ×××生态环境厅（局）（印章）                                                                                            

                                            年  月  日      

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门外部文书，送达当事人。

（二）用于调查人员取证，适用于解除先行登记保存证据。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称、文书名称和发文字号。

（二）有当事人名称或姓名、地址。当事人为法人或者其他组织的，填写名称和地址（与营业执照一致）、法定代表人（负责人）姓名、统一社会信用代码；当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，填写姓名（营业执照中有字号的应注明登记的字号）和地址（与公民身份证、营业执照一致）。

（三）有法律、法规、规章依据和法定事由。法律、法规、名称用全称，如《中华人民共和国环境保护法》。

（四）有先行登记保存证据通知书的名称和文号。

（五）有先行登记保存证据的方式日期和地点。

（六）有生态环境部门印章和作出决定的日期。

（七）附有先行登记保存证据物品清单，清单载有下列内容：

1. 标明物品名称、数量、品级、规格、型号、形态等信息。

2. 有当事人现场负责人的确认意见，如“以上清单，物品与实物一致”，并签名、注明日期。

3. 有执法人员签名，并注明执法证号、日期。

三、注意事项

（一）采取先行登记保存证据措施的，应当根据《环境行政处罚办法》第三十九条的规定在 7 日内及时作出处理决定。违法事实不成立，或者违法事实成立但依法不应当查封、暂扣或者没收的，决定解除先行登记保存措施。  

（二）超过7个工作日未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。  

（三）对解除先行登记保存的物品，当场清点后详细填写物品名称、数量、品级、规格、型号、形态等信息。可以采取拍照、录像或者其他方式记录现场情况。  

（四） 本文书一份送达当事人（使用送达回证），一份随卷归档 （附送达回证）。  

附14

×××生态环境厅（局）

送达地址及方式确认书

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门内部文书。

（二）适用于文书送达，便于当事人及时接收相关文书，保证执法程序顺利进行。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称，文书名称和发文字号。

（二）有当事人名称或姓名、地址。当事人为法人或者其他组织的，填写名称和地址（与营业执照一致）、法定代表人（负责人）姓名、统一社会信用代码、邮政编码；当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，填写姓名（营业执照中有字号的应注明登记的字号）和地址（与公民身份证、营业执照一致）。

（三）有告知当事人应当如实提供确切的送达地址及选择的送达方式，如有变更应及时书面告知变更后的送达地址。有告知当事人如提供地址不准确，或者不及时告知变更后的地址，使文书无法送达或者未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的法律后果。

（四）有签收人的姓名，证件类型，证件号码，联系方式；有签收人选择的送达方式，有签收人对行政机关告知事项及其本人提供的送达地址的签名确认及签名日期。

三、注意事项

（一）与送达回证配套使用，签收人需是本案当事人。当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，需本人/经营者/合伙人签收；当事人法人或者其他组织的，需法定代表人签收；其他人代签的，需注明与当事人之间的关系。

（二）本文书原件随卷归档。

附15

×××生态环境厅（局）

限期提供材料通知书

豫xxxx罚限提通字〔xxxx〕x号

               ：

依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条第二款的规定，请你（单位）在收到本通知书后   日内向本机关提供以下材料。逾期不提供或者拒绝提供相关材料的，将承担相应的法律责任。

1.                                                                 

2.                                                            

3.                                                     

联系人：                      联系电话：                

×××生态环境厅（局）（印章）

                         年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政机关存档。

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门外部文书，送达当事人。

（二）适用于行政机关调查或者检查案件事实。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称，发文字号，当事人姓名或名称。

（二）有依据的具体法律条文，需提供的材料内容及提供材料的期限。

（三）有告知当事人逾期不提供或者拒绝提供材料需承担相应法律责任。

（四）有生态环境部门的指定联系人，联系电话。

（五）落款处有生态环境部门的签章及日期。

附16

×××生态环境厅（局）

行政协助函

豫xxxx罚协字〔xxxx〕x号

                    ：

在办理                    案件中，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十六条的有关规定，请你单位协助以下事项：                                                          

请收到协助函后15日内将相关结果及证据材料告知我单位。需要延期完成或者无法协助的，请在期限届满前予以书面告知。

联系人：                 联系电话：                

×××生态环境厅（局）（印章）

年   月   日

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门外部文书，送达协助单位。

（二）适用于行政机关因实施行政处罚需要，包括行政处罚案件调查取证等方面的需要，向有关行政机关、司法机关等请求协助的情况。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称，发文字号，请求协助单位名称。

（二）有案件名称（包括当事人名称、案由）、请求协助依据的具体法律条文，需协助的事项及相关单位反馈的期限。

（三）有协助单位需要延期完成或者无法协助的，需在期限届满前书面告知的通知。

（四）有生态环境部门的指定联系人，联系电话。

（五）落款处有生态环境部门的签章及日期。

三、注意事项

（一）请求协助事项需是协助机关职权范围内的事项，且不能为法律、法规、规章等禁止。

（二）请求协助事项是生态环境部门因实施行政处罚需要但不能通过自行调查取得所需资料或所需要的文书、资料、信息为协助机关掌握，自行收集难以取得或独立行使行政执法权不能实现行政管理的目的等情形。

（三）文书一份送达协助单位，一份行政机关存档。

附17

×××生态环境厅（局）

案件处理内部审批表（通用）

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门内部文书。

（二）用于案件办理过程需要向生态环境部门负责人请示的事项。

二、文书内容

（一）有申请事项，应与申请作出决定的文书名称相对应。例：“（行政执法机关名称）先行登记保存证据通知书”。

（二）有案源信息。如检查发现、投诉举报、来信来访、媒体披露、上级交办、有关部门移送等途径。

（三）有当事人的信息。当事人为法人或组织的，写明单位名称（与营业执照一致）、住址（与营业执照一致）、邮政编码、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）姓名及职务；当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，注明姓名（营业执照中有字号的应注明登记的字号）、公民身份证号码、住址（与公民身份证、营业执照一致）。无营业执照的填写实际地址。

（四）有简要案情及申请理由依据和内容，载明违法行为发生的时间、地点、情节等简要情况；申请作出该决定的理由、法律依据和拟作出决定的具体内容。

（五）有承办人处理建议、签名及日期。

（六）有法制机构负责人审核意见、签名及日期。

（七）有生态环境部门负责人同意或不同意的审批意见、签名及日期。

三、注意事项

（一）为简化行政执法机关内部审批表格式而设计。《案件处理内部审批表》主要适用于实施或者解除先行登记保存证据、责令改正违法行为或者停产、限产措施、处罚告知或听证告知通知、行政处罚决定、按日连续处罚决定、实施或者延期解除查封（扣押）措施、申请强制执行等行政行为的内部审核程序。

（二）使用本《案件处理内部审批表》，应与所要作出决定的事项相对应。填写的内容应当准确、清楚，审核、审批意见应当明确。

（三）须由主要负责人签名实施的行政行为的文书应有行政执法机关主要负责人同意或不同意的意见、签名及日期，其他实施行政行为的文书可由主管负责人签署。

附18

×××生态环境厅（局）

责令改正违法行为决定书

豫xxxx环责改字〔xxxx〕x号

（当事人名称或者姓名，与营业执照、公民身份证一致）

统一社会信用代码（公民身份证号码）：                                                                       

地址：                               法定代表人（负责人）：                              

我厅（局）于     年    月   日对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了以下环境违法行为：

（陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、动机、危害后果等内容）          。

以上事实，有  （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 等证据为凭。

上述行为违反了（相关法律、法规、规章名称及条、款、项具体内容）的规定。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条第一款和（相关法律、法规、规章名称及条、款、项具体内容）的规定，现责令你（单位） 立即（接到本决定书之日起            日内）  （改正违法行为的具体形式）  。

我厅（局）将对你（单位） 改正违法行为的情况进行监督。

（适用按日连续处罚的：我厅（局）将在30日内对你（单位） 改正违法行为的情况进行复查。如你（单位）拒不改正违法排污行为，我厅（局）将按照《中华人民共和国环境保护法》第五十九条第一款的规定，对你（单位）实施按日连续处罚。）

你（单位）如对本决定不服，可在收到本决定书之日起六十日内向×××市人民政府申请行政复议，也可在收到本决定书之日起六个月内向人民法院提起行政诉讼。如你（单位）拒不改正上述违法行为，我厅（局）将申请人民法院强制执行。

 ×××生态环境厅（局）（印章）

年  月  日

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门外部文书，送达当事人。

（二）适用于经过调查取证确认当事人存在环境违法行为，责令当事人改正或者限期改正。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称、文书名称和发文字号。

（二）有当事人名称或姓名、地址。当事人为法人或者其他组织的，填写名称和地址（与营业执照一致）、法定代表人（负责人）姓名和职务、统一社会信用代码；当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，注明姓名（营业执照中有字号的应注明登记的字号）、公民身份证号码、住址（与公民身份证、营业执照一致）。无营业执照的填写实际地址。

（三）有调查机构名称、调查时间。

（四）有违法行为信息，如时间、地点、行为、情节、动机、后果等。

（五）有证据信息，如证据名称、提取（作出）时间、提供（作出）单位、证明内容等。

（六）有违反的法律、法规、规章名称和条款序号。法律、法规、规章名称用全称，如《中华人民共和国环境保护法》。

（七）有责令改正的依据，如注明“依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条第一款和（相关法律、法规、规章名称及条、款、项具体内容）”。法律、法规、规章有禁止性规定但无罚则的，可不写本项。

（八）有责令改正的具体内容。有的法律、法规、规章规定限期改正为行政处罚前置条件的，应明确告知其逾期不改正应承担的法律责任。

法律、法规、规章有禁止性规定但无罚则的，可写明“责令你（单位）（于       年     月    日之前）改正上述违法行为”。

（九）有对违法行为改正情况进行监督的信息，如“我局将对你（单位）改正违法行为的情况进行监督”。

（十）有拒（逾期）不改正的法律后果，如决定书中环境违法问题符合《中华人民共和国环境保护法》第六十三条的，应当载明移送公安机关予以行政拘留的法律后果。

（十一）告知不服行政命令的救济途径和期限，如“你（单位）如对本决定不服，可在收到本决定书之日起六十日内向×××市人民政府申请行政复议，也可在收到本决定书之日起六个月内向人民法院提起行政诉讼。如你（单位）拒不改正上述违法行为，我厅（局）将申请人民法院强制执行。”

（十二）有生态环境部门印章、作出决定的日期。

三、注意事项

（一）本文书是指行政机关单独作出责令改正决定时使用。根据需要，责令改正的具体内容也可以体现在行政处罚决定书的内容中。

（二）责令改正的具体内容，一般为责令当事人改正或者限期改正违法行为，根据个案情况，选择合理的内容。

（三）如果当事人行为涉及到违法排放污染物等违法行为，应当责令立即停止违法行为，并告知当事人拒不改正可能承担按日连续处罚的法律后果。

（四）行政执法机关应当及时对当事人违法行为的改正情况进行复查。

（五）此文书一式两份，一份交于当事人、一份随卷归档。随卷时应附《内部审批表》和《送达回证》。

附19

×××生态环境厅（局）

行政处罚案件调查终结报告

当事人：

案件调查终结时间：

检查（勘察）人员签名：（手写签名）

1. 当事人的基本情况。

2. 违法事实：（1）案件来源；（2）案件调查经过清楚，包括办案人员的组成、调查方式、调查的起止时间、具体违法行为等；（3）当事人违法事实记录完整，包括其从事违法行为的时间、地点、情节、危害后果等，要客观真实。（4）适用违反条款应明确环保法律法规、条、款、项具体内容。                                    

3. 认定事实证据：证据充分，并逐一列举，足以证明违法事实，且不同证据之间可以形成完整的证据链。                                                    

4. 应受行政处罚的依据和种类：（1）适用法律责任条款应明确环保法律法规、条、款、项具体内容。（2）根据《河南省生态环境行政处罚裁量基准》，结合当事人违法行为，逐条列出裁量因素、裁量因素内容和对应裁量等级，并将各项因素套入公式中进行计算，列出表格和计算过程，得出最终结果。（3）建议不予行政处罚，或从轻、减轻、从重处罚的，应当说明理由并附相应的证据材料。                       

5. 行政处罚种类和建议：（1）明确应予以行政处罚种类。（2）提出对案件当事人的具体处罚意见，包括根据有关法律条文并结合裁量基准作出的行政处罚的具体金额和责令纠正违法行为的内容，移送公安建议等。                                                                                                  

                                            办案人员（签名）：（手写签名）

                                            办案单位（盖章）

                                            年    月    日

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门内部文书。

（二）适用于调查终结后调查人员对调查取证情况的描述，对违法事实的认定，对应受行政处罚种类及建议等。

二、文书内容

（一）有案件调查的来源。

（二）有当事人的基本情况。

（三）有调查的过程，包括办案人员的组成、调查方式、调查的起止时间等。

（四）有当事人实施违法行为的具体事实，包括其从事违法行为的时间、地点、情节、危害后果等。

（五）有支持所描述事实的相关证据，对收集的证据逐一列举。

（六）有违法行为违反的法律条款及内容。

（七）有适用裁量基准的内容。

（八）有处罚依据。

（九）建议予以处罚的种类和罚款数额。

（十）两名以上（含两名）调查人员签字并注明日期。

（十一）有办案单位盖章。

三、注意事项

本报告能够真实、具体、详细地反映案发时间、地点、当事人、违法行为起因、过程、后果以及影响等内容。

附20

XXX生态环境厅（局）

行政处罚事先（听证）告知审批表

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门内部文书。

（二）适用于对环境违法案件的行政处罚事先（听证）告知审批。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称、文书名称和立案号。

（二）有案源信息。如检查发现、投诉举报、来信来访、媒体披露、上级交办、有关部门移送等途径。

（三）有案由信息。书写形式为：“涉嫌+违法行为类别+案”，如“涉嫌违反环评制度案”“涉嫌违法排放污染物案”等。

（四）有当事人的信息。当事人为法人或组织的，写明单位名称、住址、统一社会信用代码、联系电话、法定代表人（负责人）姓名及职务、邮政编码；当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，注明姓名（有字号的应注明登记的字号）、公民身份证号码、住址（与公民身份证、统一社会信用代码证一致）。无统一社会信用代码证的填写实际地址。

（五）有简要案情及申请理由依据和内容，载明违法行为发生的时间、地点、情节等简要情况；申请作出行政处罚事先（听证）告知决定的理由、法律依据和拟作出决定的具体内容。

（六）有承办人处理建议、签名及日期。

（七）有承办部门负责人审核意见、签名及日期。

（八）有行政机关负责人同意或不同意的审批意见、签名及日期。

三、注意事项

（一）《行政处罚事先告知（听证）审批表》主要适用于实施行政处罚事先告知（听证）行为的审核程序。

（二）使用本《行政处罚事先告知（听证）审批表》，填写的内容应当准确、清楚，审核、审批意见应当明确。

附21

×××生态环境厅（局）

行政处罚事先（听证）告知书

豫xxxx环罚告字〔xxxx〕x号

当事人名称或者姓名（与营业执照、公民身份证一致）

统一社会信用代码（公民身份证号码）：

地址：

法定代表人：

我厅（局）于     年    月    日对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了以下环境违法行为：

（陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）                                                               

你（单位）的上述行为违反了  （相关法律、法规、规章名称及条、款、项具体内容）  的规定。

以上事实有 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）  等证据为凭。

依据  （相关法律、法规、规章名称及条、款、项具体内容）  的规定，根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《河南省生态环境行政处罚裁量基准》：（结合当事人违法行为，逐条列出裁量因素、裁量因素内容和对应裁量等级，并将各项因素套入公式中进行计算，列出表格和计算过程，得出最终结果。建议不予行政处罚，或从轻、减轻、从重处罚的，应当说明理由）。

我厅（局）拟对你（单位）作出如下行政处罚：

1.                                   ；

2.                                   。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你（单位）有权进行陈述、申辩和听证。你（单位）可在收到本告知书之日起7日内向我厅（局）提出陈述、申辩意见。逾期未陈述、申辩的，视为你（单位） 放弃陈述、申辩权利。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。你（单位）如果要求听证，可在收到本告知书之日起5日内向我厅（局）提出申请；逾期未提出听证申请的，视为你（单位）放弃听证权利。

联系人：                                    电    话：                             

地  址：                                    邮政编码：                             

×××生态环境厅（局）（印章）

年  月  日

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门外部文书，送达当事人。

（二）本样式含两种文书：一是行政处罚事先告知书，适用于在作出行政处罚决定之前，告知当事人陈述申辩权；二是行政处罚听证告知书，适用于对符合听证条件的行政处罚，在作出行政处罚决定之前，告知当事人听证申请权。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称、文书名称和发文字号。

（二）有当事人单位名称或者个人姓名（与营业执照、公民身份证一致）。

（三）有调查机构名称、调查时间。

（四）有违法行为信息，如时间、地点、行为、情节、后果等。

（五）有证据信息，如证据名称、提取（作出）时间、提供（作出）单位、证明内容等。

（六）有违反的法律、法规、规章名称和条、款、项具体内容。法律、法规、规章名称用全称，如《中华人民共和国环境保护法》。

（七）有拟作出行政处罚的法律、法规、规章依据和拟作出行政处罚的种类、数额、期限等处罚内容，尤其是适用行政处罚裁量基准内容。

（八）告知当事人陈述、申辩的权利及陈述、申辩的时间、地点。

（九）有联系人信息，如电话、地址、邮编等。

（十）有生态环境部门印章和作出决定的日期。

三、注意事项

（一）行政处罚事先告知是作出行政处罚决定之前必须履行的一项法定程序，如果行政机关下达行政处罚决定前没有履行告知义务，不得做出行政处罚决定；当事人明确放弃陈述或者申辩权的除外。如果做出行政处罚决定，属于明显的程序违法，达到重大且明显违法程度的，属于行政处罚无效情形。

（二）行政处罚事先告知书应当采用阐述式，有说理性的内容，不宜用填空式。

（三）告知之前填写《行政处罚事先（听证）告知审批表》报行政机关负责人批准。

（四）应当采取书面形式告知。

（五）告知内容包括两方面：一是告知当事人拟做出的行政处罚内容及事实、理由、依据；二是告知当事人依法享有陈述申辩和要求听证的权利。因部分案件不符合申请听证法定条件，在事先告知书中应结合案件具体情况选择是否告知听证的法律条款。

（六）本文书一份送达当事人（使用送达回证），一份随卷归档（附送达回证）。

附22

×××生态环境厅（局）

行政处罚听证申请书

申请人姓名：         身份证号码：         住址：         

所在单位：             电话：         邮编：           

申请单位名称：           　  法定代表人姓名：            

地址：                 电话：         邮编：           

与本案关系：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

委托代理人姓名：           身份证号码：                   

住址：                   电话：                         

申请事项（主要要求）：                                  

申请听证的事实和理由：                                    

听证申请人：（签名或盖章）  

委托代理人：（签名或盖章）

                                年   月   日

制作指南

一、适用范围×××生态环境厅（局）（印章）

年  月  日

（一）生态环境部门外部文书，当事人申请听证使用。

（二）行政机关告知听证后当事人要求听证的情形。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称。

（二）有当事人及委托代理人（如委托有代理人）基本情况。   

（三）有申请听证的事实，理由及要求。

（四）有听证申请人及委托代理人（如委托有代理人）签名（或盖章）及申请日期。

三、注意事项

（一）当事人提出听证要求的期间由3日延长为5日。

（二）当事人可以自己参加听证，也可以委托一至两人代理。

（三）听证申请人是单位的，应当盖单位印章；是个人的，应当签名。

附23

×××生态环境厅（局）

行政处罚听证通知书

豫xxxx环听通字〔xxxx〕x号

（当事人名称或者姓名，与营业执照、公民身份证一致）

你（单位）       年    月    日   （案由）                                      一案提出听证要求，我厅（局）决定于     年    月    日    时    分在         （听证地点）                   （公开或者不公开）举行听证会。

本次听证会由        （姓名、单位、职务）       为听证主持人， （姓名、单位、职务）          为记录员。

如你（单位）认为听证主持人、记录员与本案有直接利害关系的，有权申请其回避。申请听证主持人、记录员回避的，在     年    月    日前向我厅（局）提出书面申请并说明理由。

因特殊原因，申请延期举行听证会的，在      年    月     日前向我厅（局）提出书面申请并说明理由。若无正当理由不按时参加听证，又不事先说明理由的，视为你（单位）放弃听证权利，听证终止。

你（单位法定代表人）可以亲自参加听证，也可以委托1～2名代理人参加听证。

注意事项：

1. 委托代理人参加听证的，在听证会举行前提交由当事人签署的授权委托书，载明委托的事项、权限和期限。

2. 参加听证时应携带当事人或委托代理人的身份证明原件及其复印件和有关证据材料。

3. 当事人有证人出席作证的，应通知有关证人出席作证，并事先告知本机关联系人。

联系人：                              电    话：                                                      

地  址：                              邮政编码：                                                      

                                           ×××生态环境厅（局）（印章）

年  月  日

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门外部文书，送达当事人。

（二）适用于决定举行听证会后，通知当事人听证会的时间、地点、权利和注意事项。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称、文书名称和发文字号。

（二）有当事人名称或姓名（与营业执照、公民身份证一致）。   

（三）告知举行听证的案由、时间、地点、方式。除涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私依法予以保密外，听证公开举行。

（四）告知听证主持人、记录人的姓名、部门、职务等基本情况。

（五）告知当事人权利，如委托代理权，对听证主持人、记录人申请回避的权利、延期申请权利。

（六）告知参加听证的注意事项，如提前办理授权委托手续、携带证据材料、通知证人出席作证。

（七）有生态环境部门联系人信息，如电话、地址和邮政编码等。

（八）有生态环境部门印章、作出决定的日期。

三、注意事项

（一）应在举行听证的7个工作日前，通知当事人举行听证的时间、地点和方式。

（二）可根据需要决定是否设置听证员。

（三）当事人因特殊原因事先对听证时间提出延期申请，理由正当的，行政执法机关应当予以采纳。

（四）听证主持人应当是非本案件的调查人员，已经参与案件调查的行政人员不能作为听证主持人。

（五）本文书一式两份，一份送达听证申请人（使用送达回证），一份随卷归档。

附24

×××生态环境厅（局）

听 证 笔 录

案由：                                                立案号：    

时间：         年        月          日         时         分至          时        分

地点：                                             听证方式：                           

听证主持人姓名：                     工作单位及职务：                                   

记录员姓名：                         工作单位及职务：                                    

听证申请人：                         法定代表人（负责人）：              性别：         

工作单位：                           职务或职业：          身份证号：                   

住址（住所）：                        邮编：                电话：                          

委托代理人：                         性别：                身份证号：                        

工作单位：                           职务：                电话：                         

委托代理人：                         性别：                身份证号：                        

工作单位：                           职务：                电话：                        

有关证人姓名及工作单位：                                                                

案件承办人（一）姓名：              工作单位、职务及执法证号：                                

案件承办人（二）姓名：              工作单位、职务及执法证号：                                

有关证人姓名及工作单位：                                                                

听证笔录（正文）：                                                                       

尾页：在有关参加人对听证笔录阅核后，应注明“上述笔录内容已阅，记录属实。”并签名。

听证申请人（委托代理人）：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）

其他参加人：签名、日期   

案件承办人：签名、日期      

听证主持人：签名、日期

记录人：签名、日期

第   页共   页

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门内部文书。

（二）适用于记录听证会情况。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称和文书名称。

（二）案由信息和立案号同《环境违法行为立案审批表》。

（三）有举行听证的起止时间、地点、方式。

（四）有听证主持人、记录员的姓名、工作单位及职务。

（五）有听证申请人名称或姓名、地址。

当事人为法人或者其他组织的，填写名称和地址（与营业执照一致）、法定代表人（负责人）姓名和职务；当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，填写姓名（营业执照中有字号的应注明登记的字号）和地址（与公民身份证、营业执照一致）。有委托代理人、证人的，写明其姓名、工作单位、职务、电话。

（六）有案件承办人姓名、工作单位及执法证号、电话。有证人的，写明其姓名、工作单位（地址）、电话。

（七）有正文，应当清晰记录。主要包括：

1. 举行听证的内容和目的。

2. 介绍和核实听证参加人的姓名和身份。

3. 告知当事人、委托代理人和其他听证参加人依法享有的权利。

4. 宣布听证的纪律。

5. 案件承办人员陈述当事人违法的事实、证据和处罚依据及处罚建议。

6. 当事人对案件涉及的事实、证据等进行陈述、申辩的内容。

7. 案件承办人员和当事人双方质证、辩论的内容和证据。

8. 当事人的最后陈述意见。

（八）尾页有听证申请人及其委托代理人、案件承办人员、证人的审阅确认意见，如注明“以上笔录已阅，记录属实”，并逐页签名、注明日期。

（九）有听证主持人、记录员的逐页签名，并注明日期。

三、注意事项

（一）笔录字迹要端正，保证可以正常阅读，不得随意空行，空白处注明“以下空白”或者划有斜线。

（二）笔录必须当场制作，不得事后补记、增删。当场有文字修改的，由修改人在修改处签名或者压指印。

（三）听证记录要简练真实，抓住重点，涉及认定事实和定性等关键问题，力求记录原话。对当事人提出的主要观点、主要证据，要重点记录，表述清晰。  

（四）质证情况是听证笔录的重点，要记录准确，经过质证的证据要在笔录中记明。对听证会上出示的证据，应制作证据目录，附在听证笔录之后。

（五）在听证会上提供了书面发言材料和书面陈述申辩材料的，附在听证笔录之后。

（六）本文书原件随卷归档。

附25

××生态环境厅（局）

听证报告

案由：                                                                                            

听证时间：              年            月          日         时        分至        时       分

听证地点：                                                                                        

听证主持人：                       工作单位及职务：                                                          

记录员：                           工作单位及职务：                                                   

翻译人员：                                                                                                 

案件承办人：                          执法证号:                        工作单位：                           

案件承办人：                          执法证号:                        工作单位：                      

主持听证机关：                                                                                                 

一、当事人基本情况

听证申请人：                    工作单位及职务：                                                   

委托代理人：                    工作单位及职务：                                                      

见证人：                        工作单位及职务：                                               

其他参加人：                                                                                 

二、当事人申辩质证的主要内容：                                                             

三、争论焦点问题：                                                                         

四、主持人意见和建议：                                                                     

                                       听证主持人签名：                

记     录    人：                   

                                                                             年    月    日

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门内部文书。

（二）适用于听证主持人向生态环境部门负责人报告听证会情况。

二、文书内容

（一）有举行听证的案件名称及案号。

（二）载明听证时间、地点、听证方式以及听证主持人、记录人、听证申请人及其委托代理人等的基本情况。

（三）有案件承办人的姓名、执法证号及其工作单位。

（四）载明听证会的基本情况。

（五）有案件基本情况。载明案件调查人对案件事实认定、相关证据、理由以及处理意见；当事人或委托代理人陈述申辩的理由和要求。

（六）有听证主持人的意见和建议。听证主持人可综合听证双方意见，确认案件事实是否清楚、证据是否确凿、程序是否合法，适用法律是否正确，并明确提出处理意见。

（七）听证主持人、记录人签名及日期。

三、注意事项

（一）听证会结束后，听证主持人依据听证情况，制作《听证报告》并提出处理意见，连同《听证笔录》报本机关负责人审查。

（二）将《听证笔录》附在《听证报告》后供备查。

附26

×××生态环境厅（局）

陈述（申辩）笔录

陈述（申辩）时间：   年    月   日   时  分至   时   分

陈述（申辩）地点：                                       

陈述（申辩）人：                        性别：           

身份证号：                                                

工作单位：                   职务：      电话：           

住址：                                  邮编：           

记录人：                    执法证号：      　　        

陈述（申辩）请求：                                      

事实和理由：                                           

陈述（申辩）人签字：           　　　    年     月    日

记录人签字：                    　　     年     月    日

                                                        第  页共  页

制作指南

一、适用范围

（一）生态环境部门内部文书。

（二）适用于记录陈述申辩情况。

二、文书内容

（一）有生态环境部门名称和文书名称。

（二）案由信息和立案号同《环境违法行为立案审批表》。

（三）有陈述（申辩）的起止时间、地点。

（四）有记录人的姓名、执法证号。

（五）有陈述（申辩）人基本信息。

（六）有陈述（申辩）的具体请求，事实及理由。

（七）尾页有陈述（申辩）人的审阅确认意见，如注明“以上笔录已阅，记录属实”，并逐页签名、注明日期。

（八）有记录人的逐页签名，并注明日期。

三、注意事项

（一）笔录字迹要端正，保证可以正常阅读，不得随意空行，空白处注明“以下空白”或者划有斜线。

（二）笔录必须当场制作，不得事后补记、增删。当场有文字修改的，由修改人在修改处签名或者压指印。