郏县医疗保障局

案件来源登记表

注：可根据不同案件来源后附相关材料清单。

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立案（不予立案）审批表

‎郏县医疗保障局

询问笔录

时间：   年  月  日  时  分至  年   月   日  时   分

询问地点：                                                    

被询问人：      性别：       身份证号码：                      

工作单位：                   联系电话：                        

住址：                       邮政编码：                        

询问人：             、             记录人：                  

执法人员表明身份、出示证件及被询问人确认的记录：执法人员（问）：我们是

         医疗保障局的行政执法人员         、          ，这是我们的执法证，编号                 、                 ，请过目确认：                    。

今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。全部询问将记入书面询问笔录。如作虚假陈述的，将视情节轻承担相应的法律责任，是否清楚？如果你认为调查人与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你有权对本次调查询问提出陈述、申辩。

请确认：                                                              

询问内容：                                                            

被询问人签名：                    年       月    日

询问人签名：                      年       月     日

记录人签名：                      年       月    日

被询问人阅读确认意见：                                        

被询问人签名：                       年     月     日

询问人签名：                         年     月      日

记录人签名：                         年     月     日