附件3

河南省水利系统

行政强制文书格式范本

河南省水利厅

2016年7月

目    录

1.行政强制措施及相关事项内部审批表 1

2.行政强制措施现场笔录 2

3.重大行政强制决定法制审核意见书 3

4.（水行政主管部门）查封（扣押）决定书 4

4-1（水行政主管部门）查封（扣押）物品清单 5

5.（水行政主管部门）延长查封（扣押）期限决定书 6

6.（水行政主管部门）检测、检验、检疫、技术鉴定期限告知书 7

7.（水行政主管部门）其他行政强制措施决定书 8

8.（水行政主管部门）查封（扣押）财物处理决定书 9

9.（水行政主管部门）解除其他行政强制措施决定书 10

10.（水行政主管部门）行政强制措施物品移送告知书 11

11.（水行政主管部门）催告书 12

12.陈述（申辩）笔录 13

13.（水行政主管部门）行政强制拆除公告 14

14.行政强制执行及相关事项内部审批表 15

15.（水行政主管部门）行政强制执行决定书 16

16.（水行政主管部门）代履行决定书 17

17.（水行政主管部门）立即代履行事后通知书 18

18.行政强制执行现场笔录 19

19.（水行政主管部门）中止强制执行决定书 20

20.（水行政主管部门）终结强制执行决定书 21

21.（水行政主管部门）恢复强制执行通知书 22

22.执行协议 23

23.（水行政主管部门）强制执行申请书 24

24.送达回证 25

1.行政强制措施及相关事项内部审批表

2.行政强制措施现场笔录

行政强制措施种类：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

时间：   　年  　月  　日  　 时  　 分至  　 日  　 时     分

地点：                        　　　　　　　       　　　　　　　　　

当事人姓名（名称）：      　　　　   法定代表人（负责人）：    　　　  

身份证号码：　　　　　　　　　　　　工作单位：　　　　　　　　　　 　

电话：       　   　　住址：　　　　　　　　　　　　　邮编：　　　　 

行政执法人员姓名：    　　  执法证件号：   　　　　　　　　　　　　  

行政执法人员姓名：    　　  执法证件号：   　　　　　　　　　　　　  

记录人姓名：         　　　执法证件号:　　（没有可不填）　　　　  　

见证人：             身份证（或其他有效证件）号码：      　　　　    

单位或者住址：                　　　　　        联系电话：       　  

现场情况及告知事项：   （标的物情况，通知当事人到场及当事人是否到场情况，当场告知对当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径等）                      　　　　      　　　　　　　　　　　　　         

当事人的陈述、申辩：                             　                         

现场处理情况：　（现场处理经过，对当事人陈述、申辩意见的裁量理由，实施行政强制措施的过程、采取的方式方法及结果等内容）   　                      　　　

当事人、行政执法人员应当逐页签字确认　　　　　　　　　　　　　　

   （以下是笔录尾页）                                　　　　　　

当事人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”　　

当事人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）

行政执法人员：签名（两人）、日期       

见证人：签名或盖章、日期　　　

记录人：签名、日期

                                         第  页  共 页

3.重大行政强制法制审核意见书

备注：1.非重大行政强制事项不适用本表；

　　　2.水行政主管部门根据本机关实际情况确定重大行政强制事项的范围并向社会公布；

　　　3.重大行政强制法制审核程序一般在行政强制决定审批程序之前。

4.（水行政主管部门）查封（扣押）决定书

    　查（扣）决字〔   〕第   号

当事人：       （个人姓名或单位名称）      

地  址：                    　　　　       

经查，你（单位）存在     　 的违法行为，依据　（法律依据名称及条、款、项具体内容）      的规定，决定对你（单位）的（场所、设施、财物的名称、数量等）  予以查封(扣押)。

查封（扣押）期限为    日，自　  年　  月  　日起至　  年　 月

　 日止。如因检测、检验、检疫或者技术鉴定需要顺延期限的，或因情况复杂依法需要延长期限的，本机关将另行书面告知。在查封（扣押）期限内，你（单位）不得　（使用、销售、转移、损毁、隐匿等）　该 （场所、设施、财物名称） 。

查封（扣押）物品存放（在）地点：                          。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向　××人民政府   或者　××部（厅、局）　申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。

附件：  查封（扣押）物品清单4-1

　　　　　　　　　　　　　水行政主管部门印章

　　　　　　　　　　　　　   年  月  日 

4－1.查封（扣押）物品清单  

                                            第    页共     页

查封（扣押）决定书文号：                        

当事人签字:      （以上内容经核对无误。签名及日期）         

见证人签字:      （以上内容经核对无误。签名及日期）         

执法人员签字：           执法证件号：                       

执法人员签字：           执法证件号：                       

                         　　　　　　水行政主管部门印章印章

   　　                                　　 年  月  日 

注：本文书一式两份。一份送达当事人，一份水行政主管部门存档。

5.（水行政主管部门）延长查封（扣押）

                 期限决定书

    　查（扣）延决字〔  〕第   号

当事人：       （个人姓名或单位名称）        

地  址：                       　　　　      

      因                  （案由）                    ，本机关于     年   月   日依据    　查（扣）决字〔   〕第   号查封（扣押）决定书，对你（单位）的    （场所、设施、财物的名称、数量等）实施了查封（扣押）。

    现因案件情况复杂，   （具体理由）   ，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第一款的规定，经本机关负责人批准，决定延长查封（扣押）期限。延长期限为      日，自    年    月    日起至    年    月    日止。

                          水行政主管部门印章  

   　　                                年  月  日 

当事人：　签名或盖章　                         

  　　　　年  月  日

注：本文书一式两份。一份送达当事人，一份水行政主管部门存档。

6.（水行政主管部门）

检测、检验、检疫、技术鉴定期限告知书

    　检告字〔  〕第   号

 （当事人）   ：

本机关于     年   月   日，根据 （行政强制措施决定书名称及文号） ，对你（单位）的    （场所、设施、财物的名称、数量等） 实施了 （行政强制措施的种类） 。现因对上述物品需进行  （检测/检验/检疫/技术鉴定） ，其间自    年   月   日起至    年    月

    日止。

依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第三款的规定，查封、扣押期间不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间。因此，对 （行政强制措施决定书名称及文号） 确定的行政强制措施期限顺延至      年   月   日止。

水行政主管部门联系人：       电  话：        地  址：　　　　　　

当事人签字：    　             　　　　　　年    月    日

                           水行政主管部门印章  

   　　                                 年  月  日 

注：本文书一式两份。一份送达当事人，一份水行政主管部门存档。
7.（水行政主管部门）其他行政强制措施决定书

（备注：本文书适用于法律、法规规定的其他行政强制措施）

    　强措决字〔  〕第  号

当事人：    （个人姓名或单位名称）        

地  址：             　　　　           　

经查，你（单位）存在     　　       的违法行为，依据

　（法律依据名称及条、款、项具体内容）   的规定，决定对你（单位）的   （被行政强制措施对象的名称、数量等） 　予以 （行政强制措施的种类） 。

行政强制措施的期限为    日，自　 　年　  月 　  日起至　　年

　  月　　日止。如因检测、检验、检疫或者技术鉴定需要顺延期限或因情况复杂依法需要延长期限的，本机关将另行书面告知。在行政强制措施期限内，你（单位）不得　（使用、销售、转移、损毁、隐匿等）　该 （被行政强制措施的对象名称） 。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向　××人民政府   或者　××部（厅、局）　申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。

附件：　（被采取行政强制措施的物品清单）

　　                              　　　　水行政主管部门印章       　　                     　　     　年  月  日 

当事人：　签名或盖章　                         

  　　　　年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达当事人，一份水行政主管部门存档。

     8.（水行政主管部门）查封（扣押）

财物处理决定书

    　查（扣）处决字〔  〕第  号

当事人：      （个人姓名或单位名称）     

地  址：                   　　　　      

 本机关于      年    月    日，对你（单位）作出了    查（扣）决字〔   〕第   号查封（扣押）决定书。现因　（处理查封、扣押财物的理由）　　，根据　（法律依据名称及条、款、项具体内容）　的有关规定，决定对你（单位）被查封（扣押) 的（场所、设施、财物的名称、数量等）作出以下处理：

当事人：                      　　　　　　　 年    月   日

行政执法人员：       执法证号         

                     执法证号                年    月   日

                                   水行政主管部门印章

                          年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达当事人，一份水行政主管部门存档。

       9.（水行政主管部门）解除

其他行政强制措施决定书

    　解强措决字〔  〕第  号

 （当事人）   :

    本机关于     年    月    日对你（单位）作出的 　强措决字〔  〕第   号行政强制措施决定书。现因   （解除行政强制措施的原因） ，根据（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的有关规定，决定对你（单位）被 （强制措施种类)  的   （行政强制措施对象的名称、数量） ，自    年   月   日起依法予以（全部或部分）解除行政强制措施。其中对你（单位）的   （被采取行政强制措施对象的名称，或者被拍卖或变卖的款项）   （详见《被采取行政强制措施的物品清单》）予以退还，请你（单位）于     年   月   日前到 （具体地点）  领取。如有异议，可及时与本机关取得联系，以便妥善处理。  　

　水行政主管部门联系人：           联系电话：             

水行政主管部门印章  

   　　                                 年  月  日

当事人：　签名或盖章　                         

  　　　　年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达当事人，一份水行政主管部门存档。

          10.（水行政主管部门）

行政强制措施物品移送告知书

      　强移告字〔  〕第   号

 （当事人）：

关于你（单位）  （案由）  ，因   （移送理由）  ，本机关已于    年   月   日将此案依法移送 （被移送机关名称）  处理。依据（行政强制措施决定书及文号） 实施 （行政强制措施种类） 的（行政强制措施对象的名称） 也已一并移送 （被移送机关名称） 。

特此告知。

水行政主管部门联系人：            联系电话：                

水行政主管部门印章  

   　　                            年  月  日

当事人：　签名或盖章　                         

  　　　　年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达当事人，一份水行政主管部门存档。

11.（水行政主管部门）催告书

      　催告字〔  〕第   号

 （当事人）   ：

因   （作出行政决定的理由）     ，本机关依据    （法律、法规的名称及条、款、项）    的规定，于     年     月     日对你（单位）作出 （行政决定书的名称及文号）   ，要求你（单位）于 （履行义务的期限）  ，  （履行义务的方式及内容）  ，而你（单位）逾期未履行该义务。

现催告如下：

1.请于本催告书送达之日起    日内履行上述义务，如对履行该义务有陈述、申辩意见，请在该期限内向本机关提出。

2.如无正当理由，逾期仍不履行该义务的，本机关将  （依法决定行政强制执行或申请人民法院强制执行）  。

3.本机关联系方式：                      

水行政主管部门印章  

   　　                            年  月  日

  当事人：　签名或盖章　                         

  　　　　 年  月  日

注：本文书一式两份。一份送达当事人，一份水行政主管部门存档。

12.陈述（申辩）笔录

陈述（申辩）时间：   年    月   日   时  分至   时   分

陈述（申辩）地点：                                     

陈述（申辩）人：                         性别：        

工作单位：                              电话：         

住址：                                  邮编：         

记录人：                    执法证号：      　　       

陈述（申辩）请求：                                     

事实和理由：                                           

陈述（申辩）人、记录人应当逐页签字确认                  

　　（以下是笔录尾页）　　　　　　　　　　　　　　　　　

陈述（申辩）人核阅后签注“笔录上述内容，记录属实。”　 　

陈述（申辩）人签字：          　　    年     月   日

记录人签字：             　　　　     年     月   日

   第  页共  页

13.（水行政主管部门）行政强制拆除公告

    　强拆公字〔  〕第  号

　　关于             案由             ，经本机关立案调查，作出  （行政决定的名称及文号）  ，责令  （当事人个人姓名或单位名称）　在     年     月     日前自行拆除　　（违法建筑物名称或所在地）　　　的违法建筑物（或构筑物）和设施，  （当事人个人姓名或单位名称）  逾期未履行拆除义务。为维护行政执法的严肃性，现根据《中华人民共和国行政强制法》第四十四条的规定予以公告，限 （当事人个人姓名或单位名称）在本公告公布之日起     日内自行拆除该 （违法建筑物名称或所在地） 的违法建筑物（或构筑物）和设施。如  （当事人个人姓名或单位名称） 在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不拆除的，本机关将依法予以强制拆除。

　　对于强制拆除活动，任何单位和个人不得阻挠、干涉，否则将依法追究其相应的法律责任。
　　特此公告。

                                  水行政主管部门印章

                        年  月  日

14.行政强制执行及相关事项内部审批表

15.（水行政主管部门）行政强制执行决定书

     　强执决字〔  〕第   号

当事人： （个人姓名或单位名称）              

地  址：                 　　　　            

因你（单位）     （具体理由，包括水行政主管部门作出决定的时间、文号和确定的义务、期限，以及当事人逾期未履行义务情况、催告情况或当事人在催告期间有转移、隐匿财物情况等内容）   。

    现根据  （法律依据名称及条、款、项具体内容）   的规定，决定于     年    月    日对你（单位）的    （行政强制执行的对象名称及行政强制执行方式）    。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向　××人民政府   或者　××部（厅、局）　申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。

  水行政主管部门印章  

                                年  月  日

16.（水行政主管部门）代履行决定书

     　代决字〔  〕第   号

当事人： （个人姓名或单位名称）              

地  址：           　　　　                  

因  （理由）  ，本机关于    年   月    日对你（单位）作出

  （行政决定书名称及文号)    ，要求你（单位）于     年   月    日前 （履行排除妨碍、恢复原状等义务的具体内容）  。你（单位）未在规定期限内履行上述义务，本机关于     年     月     日作出  （催告书名称及文号）  ，经催告后你（单位）仍未履行。

鉴于你（单位） （拒不履行排除妨碍、恢复原状等义务）的后果（已经或者将危害交通安全、造成环境污染或者破坏自然资源） ，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十条以及   （法律依据名称及条、款、项具体内容）  ，决定由  （水行政主管部门或没有利害关系的第三人）  代履行。

代履行的标的为                       。

代履行的方式为                         。

代履行费用预算为         元（附预算清单）。（依据《中华人民共和国行政强制法》第五十一条第二款的规定，代履行费用由你（单位）承担）或（依据《××法》第×条、第×款的规定，费用由×××承担）。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向　××人民政府   或者　××部（厅、局）　申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。

　　　　　　　　　　　　　　水行政主管部门印章  

                                     年  月  日

17.（水行政主管部门）立即代履行事后通知书

     　代通字〔  〕第  号

当事人： （个人姓名或单位名称）              

地  址：         　　　                    

因你（单位）     （具体行为内容及立即代履行的理由）           ，本机关根据《中华人民共和国行政强制法》第五十二条以及  （法律依据名称及条、款、项具体内容）    ，已决定由（水行政主管部门或没有利害关系的第三人） 立即代履行，代履行费用为              元（附费用清单）。代履行费用

   由你（单位）承担）或  （依据《××法》第×条、第×款的规定，费用由×××承担）  。

    你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向　××人民政府   或者　××部（厅、局）　申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。

水行政主管部门印章  

                                      年  月  日

注：本决定书一式叁份，一份交当事人，一份交代履行人，一份存档。

18.行政强制执行现场笔录

行政强制执行种类：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

时间：   　 　年  　月  　日  　 时  　 分至  　 日  　 时   分

地点：                        　　　　　　　       　　　　　　　   　　  

当事人姓名（名称）：      　　　　   法定代表人（负责人）：    　　　　　   

身份证号码：　　　　　　　　　　　　工作单位：　　　　　　　　　　　　　　

电话：       　   　　住址：　　　　　　　　　　　　　邮编：　　　  　　　

行政执法人员姓名：    　　  执法证件号：   　　　　　　　　　　　　 　　  

行政执法人员姓名：    　　  执法证件号：   　　　　　　　　　　 　　　　  

记录人姓名：         　　　执法证件号:　　　　　　　　　　　　　 　　　　

见证人：             身份证（或其他有效证件）号码：      　　　　　 　              

单位或者住址：                　　　　　      联系电话：       　　　　   

现场情况记录：        （参加人员情况，行政执法人员出示证件、表明身份的记录，实施行政强制执行过程和结果，当事人的现场表现情况等）  　　　　      

   （以下是笔录尾页）                         　　　　　        　　　　

当事人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”　　　　　　　　　  　 　　　

当事人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签由）                  　  

行政执法人员：签名（两人）、日期                                         

记录人：签名、日期                                                      

见证人：签名或盖章并注明其身份、日期                                    

                                         第  页  共  页

19.（水行政主管部门）中止强制执行决定书

      　强止执字〔  〕第   号

 （当事人）   ：

因  （中止执行的情形及理由）  ，现依据《中华人民共和国行政强制法》第三十九条的规定，本机关决定对      年    月    日作出的  （行政强制执行决定书名称、文号及简要内容）  中止执行。中止执行的情形消失后，本机关将依法恢复该行政决定的执行。

 水行政主管部门印章

                  年  月  日

当事人：　签名或盖章　                         

  　　　　年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达当事人，一份水行政主管部门存档。

20.（水行政主管部门）终结强制执行决定书

    　强终执字〔    〕第   号

当事人： （个人姓名或单位名称）              

地  址：         　　　                    

因   （终结执行的情形及理由）    ，现依据《中华人民共和国行政强制法》第四十条的规定，本机关决定对     年    月    日作出的 （行政强制执行决定书名称、文号及简要内容）  ，终结执行。

 水行政主管部门印章

                  年  月  日

21.（水行政主管部门）恢复强制执行通知书

    　强恢执字〔  〕第   号

 （当事人）   ：

本机关于    年   月    日对你（单位）作出  （中止执行通知书名称及文号或执行协议的内容等情况）   。现因  （恢复执行的理由，包括中止执行的情形已消失或未履行执行协议约定的义务等） ，本机关依据《中华人民共和国行政强制法》  （第三十九条第二款或第四十二条第二款）的规定，决定恢复执行     年   月    日作出的 （行政强制执行决定书名称及文号）       的内容。

特此通知。

水行政主管部门印章

                      年  月  日

当事人：　签名或盖章　                         

  　　　　年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份水行政主管部门存档。

22、执 行 协 议

当 事 人：　　（当事人个人姓名或单位名称）　　

执行机关：　　（水行政主管部门或授权组织全称）　　　

因当事人  （行政决定作出的理由）   ，执行机关于     年   月

    日作出  （行政决定书名称及文号）    ，要求当事人于     年   月

    日前履行  （履行义务的方式及内容）  。当事人未在规定期限内履行。经催告，当事人逾期仍未履行上述义务，执行机关于      年    月

    日作出  （行政强制执行决定书名称、文号及简要内容）。

执行前，当事人与执行机关协商，经协商一致达成如下协议：

一、当事人对  （行政决定书名称及文号）      认定的事实、确定的义务无异议。

二、双方约定：

□当事人确保按如下期限（分阶段）履行义务：在      年    月   日前缴纳罚款       元（或履行        义务）；在      年    月    日前缴纳罚款      元（或履行         义务）。

    □当事人如在约定期限内  （采取补救措施的内容）   ，执行机关将减免加处的罚款（或者滞纳金）        元。

三、当事人未按上述约定履行义务时，本协议失效，执行机关将依法恢复强制执行（或依法申请人民法院强制执行）。

四、本协议自当事人与执行机关签字盖章后生效。

当事人：（签字或盖章）        　　　　  水行政主管部门印章

       年    月    日                       年    月    日

23.（水行政主管部门）强制执行申请书

                人民法院：

因    （作出行政决定的理由）    ，本水行政主管部门作出了  （行政决定书及文号）   ，已于      年     月    日送达当事人。当事人在法定期限内不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行该行政决定，经催告仍不履行义务。根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，特申请贵院强制执行。

一、当事人基本情况：

1.（当事人是法人或其他组织的，注明：当事人的名称、地址、邮编、法定代表人或负责人的姓名、联系电话等）。

2.（当事人是公民的，注明：当事人的姓名、性别、身份证件号码、工作单位或家庭住址、邮编、联系电话等）。

二、申请机关的情况：

（注明：申请机关名称、地址、邮编、联系人姓名、联系电话。）

三、申请执行的内容：                    。

    附件：1.行政决定书及作出决定的事实、理由和依据；

    2.当事人的意见及水行政主管部门催告情况；

          3.申请强制执行的标的情况；

          4.法定代表人身份证明、授权委托书；

    5.   （其他依法需要提交的材料）  。

     申请执行机关联系人：          联系电话：          

水行政主管部门负责人签字：           　　　水行政主管部门印章   

                                              年   月   日             

24.送  达  回  证