河南省交通运输行政执法文书式样

目  录

1. 立案登记表

2. 举报记录

3. 协助调查函

4. 询问笔录

5. 询问笔录（续）

6. 回避申请书

7. 回避决定书

8. 勘验（检查）笔录

9. 现场笔录

10.电子数据证据提取笔录

11.送达地址及方式确认书

12.责令退赔违法所得通知书

13.限期提供材料通知书

14.抽样取证凭证

15.委托鉴定书

16.抽样取证物品处理通知书

17.电子技术监控设备审核表

18.电子技术监控记录审核表

19.涉案行政执法视（音）频记录登记表

20.证据登记保存审批表

21.证据登记保存清单

22.解除证据登记保存决定书

23.行政强制措施审批表

24.行政强制措施决定书

25.延长行政强制措施期限审批表

26.延长行政强制措施期限通知书

27.解除行政强制措施决定书

28.案件调查报告

29.重大复杂案件集体讨论记录

30.案件移送审批表

31.案件移送函

32.移送案件涉案物品清单

33.违法行为通知书

34.陈述（申辩）笔录

35.陈述申辩复核意见书

36.听证通知书

37.听证公告

38.听证笔录

39.听证报告书

40.不予行政处罚决定书

41.当场行政处罚决定书

42.行政处罚决定书

43.行政处罚决定书（说理式）

44.责令改正违法行为通知书

45.整改复查意见书

46.分期（延期）缴纳罚款审批表

47.分期（延期）缴纳罚款通知书

48.执行公告

49.催告书

50.行政强制执行审批表

51.行政强制执行决定书

52.代履行决定书

53.中止（终结、恢复）行政强制执行通知书

54.送达回证

55.行政强制执行申请书

56.行政处罚没收财物处理审批表

57.没收财物处理清单

58.结案报告

59.延长案件办理期限审批表

案卷目录

交通运输行政执法文书式样之一

立案登记表

     立字（    ）    号

交通运输行政执法文书式样之二

举报记录

举报时间：       年    月    日   时   分  举报类别                   

举报人：               性别：              年龄：                     

住所或工作单位：                                                      

联系电话：                                                            

身份证件号：                                                          

举报内容：                                                            

举报人签名及时间：                     记录人签名及时间：

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交通运输行政执法文书式样之三

协助调查函

                                       协调字（   ）   号

                      ：

    在办理                              案件中，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十六条和 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，请你单位协助以下事项：

 1.                                                                   

 2.                                                             

     3.                                                                                                                                                                                                                                                                                               

    请自收到协助调查函之日起        日内将调查结果及相关材料告知我单位。需要延期完成或者无法协助的，请在期限届满前予以书面告知并说明理由。

执法部门联系人：                   执法部门电话：                                               

执法部门地  址：                                                        

                                    行政机关（印章）

                                        年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交协助调查单位。）

交通运输行政执法文书式样之四

询问笔录

时间：    年   月   日   时   分至   日   时   分        第    次询问

地点：                                                               

询问人：                                 记录人：                   

被询问人：                       与案件关系：                        

性别：                           年龄：                              

身份证件号：                     联系电话：                          

工作单位及职务：                                                     

联系地址：                                                           

我们是___________________的执法人员            、            ，这是我们的执法证件，执法证号分别是            、            ，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题。执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。

问：你是否申请回避？

答：                                                                 

问：                                                                     

被询问人签名及时间：                   询问人（记录人）签名及时间：

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交通运输行政执法文书式样之五

询问笔录（续）

被询问人签名及时间：                   询问人（记录人）签名及时间：

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交通运输行政执法文书式样之六

回避申请书

申请人：                   

地址：                                联系电话：                      

被申请人：                                                            

工作单位及职务：                                                      

申请事项及理由：                                                      

此致                                   （行政机关）

                                         申请人：             

                                              年    月    日

交通运输行政执法文书式样之七

回避决定书

       避字（   ）    号

申请人：                   

联系方式：                                                           

被申请人：                                                           

工作单位及职务：                                                     

申请人                于     年     月     日以              为由提出要求办理                                  案的         （被申请人）回避的申请。经审查，依据《                                      》第     条     款     项规定的情形，□同意 □驳回申请人的回避申请。

行政机关（印章）

     年    月    日

当事人（代理人）签名：                           

执法人员签名：                         

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之八

勘验（检查）笔录

案由：                                                               

勘验（检查）时间：         年   月   日   时   分至   月   日   时   分

勘验（检查）场所：                            天气情况：             

勘验（检查）人：                        执法证号：                   

勘验（检查）人：                        执法证号：                   

当事人（代理人）姓名：            性别：           年龄：            

身份证件号：                             单位及职务：                

住址：                                 联系电话：                    

被邀请人：                单位及职务：                               

记录人：                  单位及职务：                               

一、告知事项

问：我们是               的执法人员        、        ，执法证号分别是          、          ，这是我们的执法证件，请你确认。请配合开展检查（勘验），并如实回答所问问题。如认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避，你是否申请回避？

    答：□申请回避  理由：                                  

        □不申请回避

二、勘验（检查）情况及结果：

当事人（代理人）签名：              勘验（检查）人签名：             

被邀请人签名：                      记录人签名：                     

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现场勘验图

时间：      年  月  日  时    分至     年  月  日  时    分   地点：                       天气：            

勘验人：             记录人：           当事人：        被邀请人：              

现场照片

执法人员：             、                                       当事人（见证人）：              

取证时间：       年    月    日          年    月    日      

取证地点：                                                                                      

简要文字说明：                                                                                  

交通运输行政执法文书式样之九

现场笔录

交通运输行政执法文书式样之十

电子数据证据提取笔录

时间：       年     月   日    时    分至       年    月    日   时  分

地点：                                     　　　                    

原始载体：                                                            

检查目标：                                                           

检查对象：                                                           

提存人：                         执法证号：                                  

记录人：                         执法证号：       　    　                                               　　　   

提存方法：      　　　                                                

提存步骤：      　　　                                               

证据形成数量及保存方式：      　　　                                    

被检查人签名：                             　年   月   日   

见证人签名：                                 年   月   日

提存人签名：                                 年   月   日

记录人员签名：                               年   月   日

                               年   月   日

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交通运输行政执法文书式样之十一

送达地址及方式确认书

交通运输行政执法文书式样之十二

责令退赔违法所得通知书

       责退字（    ）   号

     　　　           ：

经调查，你（单位）存在下列违法事实                              ，违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条第二款规定，现责令你（单位）自收到本通知书之日

起                 日内，将（大写）   元退赔给                 。除依法应当退赔的外，本机关将依法予以没收。

    执法部门联系人：                                                                      

    执法部门电  话：                                                                      

    执法部门地  址：                                                                      

                　　　　　　　               行政机关（印章）

                                             年    月    日

当事人（代理人）签名：                                 

执法人员签名：                                    

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之十三

限期提供材料通知书

      限提字（   ）   号

     　　     　       ：

为查清         的有关事实，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条第二款和（法律依据名称及条、款、项具体内容 ） 的规定：

£请你（单位）于   年   月   日前将以下资料寄送到我单位协助调查：

□我单位将于   年   月   日到你（单位）处进行调查， 请予以协助并提供以下资料：

1.                                                               

2.                                                               

    3.                                                              

□以上提供材料需提供原件供核查，如提供复印件的，需你 （单位）加盖公章予以确认。逾期不到或不如期提相关证据材料 和接受调查，你（单位）将承担相应的法律后果。

执法部门联系人：                    执法部门电  话：                                                  

执法部门地  址：                                                                                              

                                     行政机关（印章）

                                                   年  月  日

当事人（代理人）签名：                       

执法人员签名：                                    

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人。）

交通运输行政执法文书式样之十四

抽样取证凭证

      抽证字（   ）     号

抽样取证时间：    年   月    日   时  分至   月  日   时   分

抽样地点：                                                      

抽样取证机关：                      联系电话：                  

你（单位）因行为，涉嫌违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定。依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条规定，对你（单位）的下列物品进行抽样取证。

当事人（代理人）签名：                                

执法人员签名：                                    

   行政机关（印章）

                                                     年   月   日

（本文书一式两份：一份存根，一份交被抽样取证人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之十五

委托鉴定书

                    ：

因调查有关交通运输违法案件的需要，本机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。

鉴定要求：                                                           

行政机关（印章）

年   月   日

注：鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或盖章，加盖公章。

（本文书一式两份：一份存根，一份交鉴定单位。）

交通运输行政执法文书式样之十六

抽样取证物品处理通知书

       抽通字（   ）   号

                    ：

    本机关于      年    月    日对你（单位）作出了《抽样取证凭证》（文号），对等物品进行了抽样取证。根据调查（检验、检测、鉴定）结果，依据（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，对被抽样取证的物品作出以下处理（见抽样取证物品处理清单）。

附：抽样取证物品处理清单

当事人：签名或盖章                                    年   月   日

行政执法人员：签名             执法证号：             年   月   日

行政执法人员：签名             执法证号：             年   月   日

行政机关（印章）

                                                    年  月  日

（本文书一式两份：一份存根，一份交被抽样取证人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之十七

电子技术监控设备审核表

附：竣工交付报告、计量检定报告、公布记录。

交通运输行政执法文书式样之十八

电子技术监控记录审核表

交通运输行政执法文书式样之十九

涉案行政执法视（音）频记录登记表

交通运输行政执法文书式样之二十

证据登记保存审批表

交通运输行政执法文书式样之二十一

证据登记保存清单

      存字（   ）    号

因调查                                         一案，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，对你（单位）下列物品予以先行登记保存     日（自    年    月    日至    年    月    日）。在此期间，当事人或有关人员不得销毁或转移证据。

当事人（代理人）签名：                           

执法人员签名：                         

行政机关（印章）

   年   月   日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之二十二

解除证据登记保存决定书

     解存字（    ）     号

                         ：

    本机关依法于     年    月    日对你（单位）采取了证据登记保存，《证据登记保存清单》案号为：                           。依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定自     年    月    日起解除该证据登记保存。

行政机关（印章）

 年   月   日

当事人（代理人）签名：                        

执法人员签名：                         

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之二十三

行政强制措施审批表

交通运输行政执法文书式样之二十四

行政强制措施决定书

     强措决字（    ）     号

     年    月    日，你（单位）                      

                                                      ，依据                                            的规定，本机关决定对你（单位）的                                （财物、设施或场所的名称及数量）实施                                         的行政强制措施，期限为     年    月    日至     年    月    日。

如果不服本决定，可以依法在六十日内向                            

                 申请行政复议，或者在六个月内依法向              人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

查封(扣押)场所、设施、财物如下：

其他说明：                                                       

行政机关（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之二十五

延长行政强制措施期限审批表

交通运输行政执法文书式样之二十六

延长行政强制措施期限通知书

     延通字（    ）     号

                            ：

因你（单位）                                          ，本机关依法于     年    月    日对你（单位）采取了                             的行政强制措施，行政强制措施决定书案号：                              。

现因                                                            ，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条的规定，决定延长行政强制措施期限至     年    月    日。

行政机关（印章）

     年    月    日

当事人（代理人）签名：                        

执法人员签名：                         

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之二十七

解除行政强制措施决定书

     解强措决字（    ）     号

                            ：

因你（单位）                                          ，本机关依法于     年    月    日对你（单位）采取了                        的行政强制措施，行政强制措施决定书案号：                                。

现因                        ，依照《中华人民共和国行政强制法》第二十八条第一款第         项的规定， 本机关决定自     年    月    日起解除该行政强制措施。

退还财物清单如下：

经当事人（代理人）查验，退还的财物与查封(扣押)时一致，查封(扣押)期间没有使用、丢失和损坏现象。

行政机关（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之二十八

案件调查报告

交通运输行政执法文书式样之二十九

重大复杂案件集体讨论记录

案由：                                                             

讨论时间：       年   月   日   时   分至      年   月   日   时   分  

地点：                                                               

集体讨论原因：                                                        

主持人：              汇报人：             记录人：                  

参加人及职务：                                                       

列席人及职务：                                                       

案件承办人汇报案件情况：   　　             

参加讨论人员意见和理由：   　　                                                      

结论性意见：   　　                

参加讨论人员签名：   　　                                                            

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交通运输行政执法文书式样之三十

案件移送审批表

交通运输行政执法文书式样之三十一

案件移送函

     移字（    ）     号

               ：

本机关于     年     月     日对                                  

                                            一案立案调查,在调查中发现：   （应当移送的理由）                      ,此案超出本机关管辖范围，依照                                                           规定,现将该案移送你单位处理。

附：

1.案件有关材料     件：

（1）……

（2）……

2.……

行政机关（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之三十二

移送案件涉案物品清单

单位（印章）：

案件接收人：                                    年  月  日

案件移送人：          、                        年  月  日

交通运输行政执法文书式样之三十三

违法行为通知书

       违通字（     ）     号

                   ：

经调查，本机关认为你（单位）（陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）行为，违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定。根据本案违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照（行政处罚裁量基准） ，你（单位）违法行为属于（轻微、一般、严重或者特别严重），依据（ 法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关拟作出                           决定。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你（单位）如对该处罚意见有异议，可在接到本通知之日起五日内提出书面陈述、申辩意见，或到（地点）进行陈述、申辩；逾期未提出陈述或者申辩，视为你（单位）放弃陈述和申辩的权利。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条的规定，你（单位）有权在收到本通知书之日起五日内向本机关要求举行听证；逾期不要求举行听证的，视为你（单位）放弃听证的权利。

（注：在序号前□内打“√”的为当事人享有该权利。）

联系地址：                                         邮编：            

联系人：                                           联系电话：        

行政机关（印章）

  年   月   日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之三十四

陈述（申辩）笔录

时间：    年   月   日   时   分至   日   时   分

地点：                                                                

陈述申辩人：           性别：         单位及职务：                    

电话：                   联系地址：                    邮编：         

执法人员：                         执法证号：                        

                                   执法证号：                        

记录人：                      

陈述申辩内容:                                                         

陈述申辩人签名及时间：                              

执法人员签名及执法证号：                 

记录人签名：                           

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交通运输行政执法文书式样之三十五

陈述申辩复核意见书

交通运输行政执法文书式样之三十六

听证通知书

     听通字（    ）     号

                       ：

根据你（单位）申请，关于                                 一案，现定于    年   月   日   时在                               （公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。

听证主持人姓名：             职务：                                  

听证员姓名：                 职务：                                  

记录员姓名：                 职务：                                  

        为翻译人员，      为鉴定人，         为勘验人。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十四条规定，你（单位）可以申请听证主持人、听证员、记录员回避。

注意事项如下：

1.请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。

2.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本机关提交授权委托书等有关证明。

3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提出，由本机关决定是否延期。

4.当事人及其代理人无正当理由拒不出席听证或者未经许可中途退出听证的，视为放弃听证权利。

特此通知。

联系地址：                     邮编：                  

联系人：                       联系电话：              

行政机关（印章）

年   月   日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之三十七

听证公告

         听告字（     ）    号

根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条和《河南省行政处罚听证办法》第二十三条的规定，本机关决定对案由（包括当事人姓名或者名称、案由）举行听证，于     年   月   日时，在（具体地点）公开举行听证会。

欢迎符合下列须知要求的公民、法人或者其他组织参加听证会。申请参加听证会的，请在   年   月    日前向（听证机构）提出书面申请。

请申请参加听证会的人员、法人或者其他组织的代表于    年   月    日至     月   日（每天   时至   时）持（要求的身份证件或者介绍信函）到（报名具体地点）向本机关办理听证报名手续。

参加本次听证会须知：

1．（条件一）；                                   

2．（条件二）；                                   

（注意事项一）                                  

（注意事项二）                                  

特此公告。

联系人：                       联系电话：            

行政机关（印章）

 年   月   日

交通运输行政执法文书式样之三十八

听证笔录

案    由：                                                           

主持听证机关:                                                        

听证地点:                                                            

听证时间：    年    月    日    时   分至    年    月    日    时   分

主持人：                       听证员：                              

记录员：                                                             

执法人员：                     执法证号：                            

                     执法证号：                            

当事人：              法定代表人：              联系电话：           

委托代理人：          性别：    年龄：    工作单位及职务：           

委托代理人：          性别：    年龄：    工作单位及职务：           

第三人：              性别：    年龄：    工作单位及职务：           

其他参与人员：        性别：    年龄：    工作单位及职务：           

听证记录：                                                           

听证人员、听证参加人应当逐页签名确认                                 

（以下是笔录尾页）                                　　　　　　       

听证参加人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。（拒绝签注的，听证主持人注明拒签事由）

当事人（代理人）签名：          主持人及听证员签名：                 

                                记录员签名：                         

执法人员签名：                  其他听证参加人签名：                 

第 页 共 页

交通运输行政执法文书式样之三十九

听证报告书

交通运输行政执法文书式样之四十

不予行政处罚决定书

        不罚字（    ）     号

□单位名称：              统一社会信用代码：                                                                                                              

地址：                                                                 

    □个人姓名：      证件类型：     证件号码：                            

住址：                                                               

    本机关于  年   月   日对        （案由）        立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。 上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，已经构成违法。 （列举证据形式、阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，依据《中华人民共和国行政处罚法》□第三十条□第三十一条□第三十三条和 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关决定对你（单位）不予行政处罚。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向

                   申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向                    人民法院提起行政诉讼。                            

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第三款的规定，你（单位）应当:

1.                                                              

2.                                                                                                                     

                                               行政机关（印章）　　　　　　　　　　　　　               

                                                 年   月   日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之四十一

当场行政处罚决定书

        简罚字（    ）     号

违法事实及证据：                                                                         

你（单位）的行为违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定。本机关执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据和依法享有的权利，  并听取了你（单位）的陈述申辩/你（单位）未作陈述申辩  。根据本案违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照（行政处罚裁量基准），你（单位）违法行为属于（轻微、一般、严重或者特别严重），依据 （法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，决定给予                    的行政处罚。

罚款的履行方式和期限（见打√处）：

□当场缴纳。

□自收到本决定书之日起十五日内缴至          ，账号             ，到期不缴纳罚款的，本机关可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。

如果不服本处罚决定，可以在六十日内依法向                     申请行政复议，或者在六个月内依法向                        人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

处罚前已口头告知当事人拟作出处罚的事实、理由和依据，并告知当事人依法享有的陈述权和申辩权。

当事人（代理人）签名：                   

执法人员签名及执法证号：                               

行政机关（印章）

                                                              年   月   日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之四十二

行政处罚决定书

     罚字（    ）    号