行政复议申请书（样本）

申请人：姓名，性别，年龄，身份证号码，工作单位，住所，邮政编码 (申请人如为法人或者其他组织，应写明单位全称，住所，邮政编码，及法定代表人姓名、职务）。

被申请人：单位全称(作出涉案具体行政行为的单位名称）。

法定代表人：姓名，职务。

第三人：姓名，性别，年龄，民族，工作单位，住址，联系方式（如为法人或者其他组织应写明单位全称，如没有第三人，此项省略）。

申请人因不服被申请人作出的具体行政行为，特向郏县人民政府申请复议，请求: 

事实与理由：

此致

郏县人民政府 

申请人：（签名或盖公章、按手印）

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